條例內容

(2015年11月25日內蒙古自治區(qū)第十二屆人民代表大會常務委員會第十九次會議通過)

第一章 總 則

第一條 為了規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險關系，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，維護參保人員的合法權益，促進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家有關法律法規(guī)，結合自治區(qū)實際，制定本條例。

第二條 自治區(qū)行政區(qū)域內城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險適用本條例。

第三條 本條例所指城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第四條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循享受待遇權利與履行繳費義務相對應、保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則。

第五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在盟市級統籌的基礎上，逐步實現自治區(qū)級統籌。

第六條 旗縣級以上人民政府將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，多渠道籌集醫(yī)療保險基金，承擔相應的政府補貼責任。

第七條 旗縣級以上人民政府建立健全大病保險制度，提高重特大疾病保障水平，實現城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度銜接。

第八條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保險行政部門負責本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作，醫(yī)療保險經辦機構具體承辦城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事務。

基層勞動保障站所協助開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳，辦理參保登記、咨詢查詢等服務。

醫(yī)療保險經辦機構的人員經費和經辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。

第九條 財政部門負責城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險收支監(jiān)管和財務會計制度的制定，負責城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理，審核并批復醫(yī)療保險基金預算、決算。

地稅部門負責城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費的征收管理工作，負責向醫(yī)療保險行政部門和財政部門提供城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費的征繳情況。

審計機關按照國家有關規(guī)定對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的收支管理和運行情況進行審計監(jiān)督。

發(fā)展和改革、衛(wèi)生、食品藥品、民政、公安、教育等有關行政管理部門應當按照各自職責，協調做好基本醫(yī)療保險管理工作。

第二章 醫(yī)療保險參保登記

第十條 國家機關、社會團體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個體工商戶及其從業(yè)人員，應當參加職工基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)可以參加職工基本醫(yī)療保險。

第十一條 城鎮(zhèn)各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、非從業(yè)城鎮(zhèn)常住居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第十二條 參保人員的權利:

(一)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇;

(二)查詢、核對繳費以及享受待遇情況;

(三)參與基本醫(yī)療保險監(jiān)督;

(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他權利。

第十三條 參保人員的義務:

(一)依法參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險;

(二)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費;

(三)遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的規(guī)章制度;

(四)就醫(yī)和享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇時應當如實提供本人相關資料和信息;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他義務。

第十四條 用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險登記并申報繳納職工醫(yī)療保險費。

第十五條 靈活就業(yè)人員持有效身份證件和相關資料到當地醫(yī)療保險經辦機構申請辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

第十六條 符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的居民持有效身份證件及相關資料，到基層勞動保障站所或者醫(yī)療保險經辦機構服務窗口辦理參保登記手續(xù)。

在校學生由所在學校統一組織到當地醫(yī)療保險經辦機構參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章 醫(yī)療保險基金籌集

第十七條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的籌集和使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金籌資標準應當與當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、參保人員的基本醫(yī)療需求等相適應。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險費收入、財政補貼、利息、轉移收入和其他收入構成。

第十八條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位按照不低于上年度本單位職工工資總額百分之六的比例繳納職工基本醫(yī)療保險費，職工按照不低于本人工資百分之二的比例繳納，具體繳費比例，由統籌地區(qū)人民政府根據當地實際情況確定、調整，報自治區(qū)醫(yī)療保險行政部門備案。

用人單位上年度職工平均工資低于統籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資百分之八十的，以在崗職工平均工資的百分之八十為繳費基數;高于統籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資百分之三百的，以在崗職工平均工資的百分之三百為繳費基數。

第十九條 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，參保人員應當按照統籌地區(qū)規(guī)定，以統籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資為繳費基數，由個人選擇下列標準繳納基本醫(yī)療保險費:

(一)按照統籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位和個人繳費比例全額繳費的，享受統籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險待遇，建立個人帳戶。

(二)按照不低于統籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例的百分之八十繳費的，享受統籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險住院和門診特殊慢性病等待遇，不建立個人賬戶。

第二十條 參加職工基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，職工基本醫(yī)療保險費由失業(yè)保險機構從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。

領取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險的繳費比例按統籌地區(qū)的繳費比例確定，繳費基數不得低于上年度在崗職工平均工資的百分之六十。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

成年居民個人繳費比例為當地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的百分之二左右，未成年人個人繳費比例為當地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的百分之一左右。具體繳費標準由統籌地區(qū)人民政府根據當地經濟社會發(fā)展水平和居民家庭個人經濟負擔能力確定和調整。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

自治區(qū)人民政府根據經濟社會發(fā)展情況確定和調整財政補貼總體水平，統籌地區(qū)人民政府根據當地實際情況確定和調整具體補貼標準。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在逐步提高各級財政補貼的基礎上，逐步提高個人繳費額度。

第二十二條 地稅部門應當按照醫(yī)療保險經辦機構核定的醫(yī)療保險繳費基數按時足額征繳醫(yī)療保險費。征繳的醫(yī)療保險費應當及時存入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

地稅部門應當及時與財政部門、醫(yī)療保險經辦機構傳遞繳費票據，核對繳費數額。

第二十三條 用人單位因不可抗力原因，不能按期辦理繳費申報的，可以延期申報、繳納。不可抗力情形消除后，應當及時向醫(yī)療保險經辦機構報告，醫(yī)療保險經辦機構應當查明事實，予以核準補繳。

第二十四條 用人單位未按照規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險費期間，職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由該用人單位按照本條例規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險待遇標準負擔。

第二十五條 應當由旗縣級以上人民政府負擔的基本醫(yī)療保險費列入財政預算，按時足額撥付到位，不得拖欠。

第二十六條 用人單位在依法轉制、合并、分立、轉讓時，承繼單位應當繼續(xù)履行原用人單位的醫(yī)療保險繳費義務。用人單位解散、破產、關閉的，應當依法優(yōu)先安排清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險費。

第四章 醫(yī)療保險基金管理

第二十七條 旗縣級以上人民政府建立職工基本醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

職工基本醫(yī)療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工基本醫(yī)療保險個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險費按比例計入個人賬戶，其余計入統籌基金。單位繳費計入個人賬戶的比例按照國家規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統籌基金，不建立個人賬戶。

第二十八條 參保人員跨統籌地區(qū)流動的，個人賬戶余額可以轉移使用。無法轉移使用的，其余額應當退還本人。統籌基金不予轉移、退還。

參保人員死亡的，其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人。

第二十九條 統籌基金主要用于參保人員的住院、門診緊急搶救、門診特殊慢性病等醫(yī)療支出。個人賬戶用于支付參保人員門診就醫(yī)、住院費用的自付部分或者定點零售藥店購藥等費用。

第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍:

(一)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準之外的醫(yī)療費用;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(五)在境外就醫(yī)的;

(六)國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費用。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。

第三十一條 旗縣級以上人民政府要完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金預算、決算管理，加強基金運行分析，建立基金安全和風險預警機制，實現基金收支平衡。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統籌基金當年收入除保障參保人員就醫(yī)需求外，可以留有一定比例結存用于風險防范和調劑。

第三十二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶存儲，專款專用。財政部門應當會同醫(yī)療保險行政部門加強基金管理，實現基金保值增值。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照國家相關規(guī)定執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第三十三條 自治區(qū)醫(yī)療保險行政部門按照國家和自治區(qū)的有關規(guī)定，制定和調整自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。

第三十四條 參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統籌基金和參保人員共同負擔。

參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險統籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構直接結算。

第三十五條 基本醫(yī)療保險統籌基金的支出應當設立起付標準、最高支付限額和醫(yī)療費用的支付比例。支付比例視醫(yī)療機構的級別逐級分別設置，并向基層醫(yī)療機構和蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機構傾斜。起付標準、最高支付限額以及支付比例，由統籌地區(qū)人民政府確定。

第三十六條 醫(yī)療保險經辦機構建立健全異地就醫(yī)協作機制，實行自治區(qū)內異地就醫(yī)直接結算，推進跨省異地就醫(yī)直接結算。

第三十七條 參保人員在參保統籌地區(qū)以外就醫(yī)，符合下列情形的，由基本醫(yī)療保險統籌基金予以支付:

(一)異地居住一年以上的退休人員、常駐異地工作的人員在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在居住地、工作地定點醫(yī)療機構就醫(yī);

(二)因當地醫(yī)療條件所限、符合國家和自治區(qū)分級診療制度規(guī)定確需異地轉診就醫(yī)的，在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī);

(三)因短期出差、學習培訓、休假探親期間或者學生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急診治的，可以在當地就醫(yī)。

第三十八條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡，且累計繳費年限滿二十五年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

達到法定退休年齡，累計繳費年限未達到規(guī)定年限的，按照上年度的繳費標準一次性繳納余期應當繳納的基本醫(yī)療保險費;補足余期費用后按照本條例規(guī)定的標準享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

本條例實施前已參加職工基本醫(yī)療保險的人員，繳費年限執(zhí)行原統籌地區(qū)繳費年限政策規(guī)定。

第三十九條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人在同一統籌地區(qū)內不同用人單位之間流動的，實際繳費年限合并計算;跨統籌地區(qū)流動的，其職工基本醫(yī)療保險關系可以隨本人轉移接續(xù)，職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。

第四十條 參保人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險并履行繳費義務后方可享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇。

參加職工基本醫(yī)療保險的人員中斷繳費后，從中斷之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。續(xù)保繳費后可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，原有繳費年限應當連續(xù)計算。

第六章 醫(yī)療保險經辦服務

第四十一條 醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，具體履行下列職責:

(一)承辦醫(yī)療保險參保登記、關系轉移接續(xù)工作;

(二)核定繳費基數、編制基金預算、決算報表，負責基金的收支核算工作;

(三)負責轉診轉院、門診特殊慢性病、異地就醫(yī)管理的經辦工作;

(四)負責與統籌區(qū)內有資質的醫(yī)療機構、零售藥店簽訂服務協議，開展定點服務管理工作;

(五)按照規(guī)定審核、支付醫(yī)療保險費用，負責基本醫(yī)療保險制度運行情況的統計分析等業(yè)務工作;

(六)法律法規(guī)規(guī)定的其他職責。

第四十二條 定點醫(yī)療機構應當履行下列職責:

(一)核實城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險就診患者的真實身份;

(二)為參?；颊咛峁┙】到逃?、政策咨詢、診療項目的解答;

(三)按照國家和自治區(qū)制定的醫(yī)療技術標準和操作規(guī)范為參?；颊咛峁┰\治服務;

(四)執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準;

(五)基本醫(yī)療保險制度和服務協議規(guī)定的其他職責。

第四十三條 定點零售藥店應當履行下列職責:

(一)執(zhí)行國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和藥品營銷政策，配合做好業(yè)務咨詢;

(二)指定專人、開設窗口，配合醫(yī)療保險經辦機構開展醫(yī)療保險服務;

(三)營業(yè)期間至少有一名藥劑師在崗，做到供藥安全有效;

(四)基本醫(yī)療保險制度和服務協議規(guī)定的其他職責。

第四十四條 醫(yī)療保險經辦機構應當與定點醫(yī)療機構建立協商、談判機制，協商的內容包括醫(yī)療服務的內容和質量、醫(yī)療費用的支付方式、支付標準和審核結算時間等。

第四十五條 醫(yī)療保險經辦機構應當建立定點醫(yī)療機構和定點零售藥店醫(yī)療服務行為和費用實時監(jiān)控體系，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務質量進行綜合評價，定期向社會公布。

第七章 監(jiān)督管理

第四十六條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保險行政部門對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理、投資運營和經辦服務等情況進行監(jiān)督檢查，對存在問題的，應當提出整改意見，依法做出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。

第四十七條 財政部門、審計機關按照各自職責，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第四十八條 統籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，掌握、分析醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營情況，對基本醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。

第四十九條 醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療機構、零售藥店通過協商簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，并按照協議對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督、管理。對違反協議規(guī)定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，視違約情形，可以采取拒付費用、限期整改、終止協議等措施予以處理。

第五十條 有下列情形之一的，有關單位或者個人可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟:

(一)用人單位認為醫(yī)療保險經辦機構有不依法辦理基本醫(yī)療保險登記、核定基本醫(yī)療保險費等行為的;

(二)參保人員或者其近親屬認為醫(yī)療保險經辦機構有不依法辦理基本醫(yī)療保險登記、核定基本醫(yī)療保險費、支付基本醫(yī)療保險待遇、辦理基本醫(yī)療保險轉移接續(xù)或者其他侵害基本醫(yī)療保險權益行為的;

(三)簽訂服務協議的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店認為醫(yī)療保險經辦機構未履行有關協議或者規(guī)定的。

第五十一條 旗縣級以上人民政府應當建立和完善基本醫(yī)療保險社會誠信體系，發(fā)揮社會監(jiān)督作用，有效規(guī)范基本醫(yī)療保險用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員的行為。

任何組織或者個人有權對基本醫(yī)療保險用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員的違規(guī)、欺詐、騙取醫(yī)療保險基金等行為進行舉報、投訴。醫(yī)療保險行政部門對舉報、投訴應當及時調查、處理。

第八章 法律責任

第五十二條 單位或者個人違反本條例規(guī)定隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十三條 醫(yī)療保險經辦機構或者其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;造成當事人經濟損失的，依法承擔賠償責任:

(一)不按照規(guī)定管理醫(yī)療保險個人權益記錄的，包括未按照規(guī)定保存用人單位及其職工的繳費記錄和享受待遇情況的;

(二)不按照規(guī)定核定和支付基本醫(yī)療保險待遇的;

(三)與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協議時，收受當事人財物的;

(四)泄露參保人員隱私的;

(五)其他違反法律、法規(guī)的情形。

第五十四條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第五十五條 用人單位未為其職工參加職工基本醫(yī)療保險的，由醫(yī)療保險行政部門責令限期參保;逾期不參保的，對用人單位處應繳基本醫(yī)療保險保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第五十六條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由地稅部門責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由地稅部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十七條 參保人員有以下行為的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)為他人非法獲取基本醫(yī)療保險待遇提供便利;

(二)冒用他人社會保障卡或者偽造、變造社會保障卡、處方、病歷等資料，非法獲取基本醫(yī)療保險待遇;

(三)以牟利為目的變賣基本醫(yī)療保險基金支付的藥品、醫(yī)用材料等;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。

第九章 附 則

第五十八條 本條例自2016年1月1日起施行。[1]

條例的說明

主任、各位副主任、各位委員:

受自治區(qū)人民政府委托，現就審議《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例(草案)》(以下簡稱《條例(草案)》)，作如下說明:

一、出臺《條例》的必要性

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度是一項具有社會共濟性質的制度，是社會保障體系的重要組成部分，對參保人有效抵御經濟風險，提高健康水平，具有十分重要的意義。近年來，根據國務院的規(guī)定，我區(qū)先后出臺了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，參保對象已實現城鎮(zhèn)人口全覆蓋。目前，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，主要依據《社會保險法》和政府文件來規(guī)范，隨著參保人群不斷擴大，待遇需求日趨多樣，上述兩項制度的運行和管理，還需要在立法上進一步規(guī)范。一是對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保登記、基金征繳、待遇支付、經辦服務和監(jiān)督管理等內容，《社會保險法》僅做了原則性規(guī)定，已無法滿足醫(yī)療保險管理的需求，需要制定操作性、針對性強的配套法規(guī);二是全區(qū)12個城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統籌地區(qū)政策不統一，不利于流動人員醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結算，需要從自治區(qū)層面出臺政策進行統一規(guī)范。三是現行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策，對涉及保險關系各成員的責任劃分不夠清晰，違規(guī)行為的處罰力度不夠大，導致違規(guī)行為逐年增多，醫(yī)療保險基金風險不斷增加，需要制定科學有效的制度加以制約。

二、《條例(草案)》的起草過程

按照自治區(qū)人大常委會立法計劃安排，我廳于今年3月初將《條例(草案)》報自治區(qū)政府法制辦。自治區(qū)政府法制辦會同自治區(qū)人大常委會內務司法委員會、法工委和我廳，共同對《條例(草案)》進行了修改完善。為使《條例(草案)》更加符合實際、切實可行，由自治區(qū)人大常委會副主任杭桂林帶隊的立法調研組，先后到呼和浩特市、興安盟、通遼市、阿拉善盟等地區(qū)開展立法調研。聽取了各地關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的情況介紹，征求了基層人社部門、醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構、參保單位和參保代表的意見和建議。調研組還到海南、四川兩省進行調研，有效吸收借鑒了兩省的有益做法。在這期間，我廳還專程到人社部進行匯報，人社部醫(yī)療保險司、社保中心均給予了指導?！稐l例(草案)》修改完善后，分別在自治區(qū)政府法制辦及我廳的門戶網站上，公開向社會征求意見。8月25日，自治區(qū)政府常務會議討論通過了《條例(草案)》。

三、《條例(草案)》的主要內容和需要說明的問題

《條例(草案)》共9章62條。第一章總則，明確了立法目的、基本方針、覆蓋范圍、統籌層次以及各級政府和相關部門的職責。第二章參保登記，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險的登記制度、申報繳納制度以及參保單位、個人的權利和義務。第三章至第五章，明確了醫(yī)療保險基金來源、基金管理和參保待遇等內容。第六章經辦服務，明確了經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等機構的工作職責。第七章和第八章明確了旗縣級以上人民政府及其相關部門在基金管理中的職責，對違反《條例(草案)》所應承擔的責任作了規(guī)定。第九章附則，明確了離退休人員、老紅軍等特定人員的醫(yī)保待遇不變。

為確保制度的平穩(wěn)運行和政策銜接，《條例(草案)》以《社會保險法》為依據，按照"大穩(wěn)定、小調整，大統一、小靈活"的原則，以實現全區(qū)范圍基本醫(yī)療保險統籌為目標，對制度運行管理的各個環(huán)節(jié)進行了統一和規(guī)范。一是依據現行政策，對參保登記、基金管理、經辦服務等政策內容作了重新明確;二是對繳費年限、監(jiān)督管理、法律責任等，進行了統一和細化;三是考慮到盟市之間經濟發(fā)展水平存在差異，對籌資標準、待遇水平等作了原則規(guī)定，由各盟市根據發(fā)展水平、參保群眾醫(yī)療保險需求自行確定。

對《條例(草案)》中，直接涉及群眾利益的幾個具體問題，說明如下:

(一)關于基本醫(yī)療保險繳費比例。按照國務院和自治區(qū)政府有關文件要求，《條例(草案)》分別對城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險最低繳費比例作了規(guī)定。職工基本醫(yī)療保險最低繳費比例為用人單位6%、個人2%，這是目前全國最低的繳費比例標準。這次《條例(草案)》未作統一提高，主要是考慮當前經濟形勢下，不宜增加各級財政和企業(yè)的負擔，部分經濟基礎較好的地區(qū)，可以根據基金需求情況以及政府、企業(yè)負擔能力，確定本統籌地區(qū)的具體繳費比例。

關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費比例，國家要求，在提高財政補貼標準的同時，逐步提高個人繳費額度。《條例(草案)》按現行政策，將這一比例仍確定為成年人按城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的2%左右、未成年人按1%左右繳納。主要考慮，2014年我區(qū)成年居民實際年平均繳費200元，未成年居民實際年平均繳費50元，分別為城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1%和0.5%左右，繳費水平與目前規(guī)定還有差距，提高個人繳費額度還有一定空間。

(二)關于職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限。目前，我區(qū)各統籌地區(qū)的最低繳費年限不統一，最長的為25年，最短為10年?？紤]到最低繳費過短，基金支付將面臨更大壓力，難以應對人口老齡化的趨勢。綜合考慮我區(qū)退休人員逐步增加的趨勢，以及醫(yī)療保險待遇增長需求等因素，參考借鑒周邊省市規(guī)定的最低繳費年限，《條例(草案)》將全區(qū)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限統一規(guī)定為25年。在執(zhí)行這一新政策時，我們將建立政策過渡期，實行繳費年限"老人老辦法"、"新人新辦法"確保政策平穩(wěn)過渡。

(三)關于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇水平?！稐l例(草案)》規(guī)定，起付標準、最高支付限額以及支付比例，由統籌地區(qū)人民政府確定。主要是考慮到，2014年，我區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險住院費用政策范圍內報銷比例分別為84%和70.9%，均已高出全國82.1%和66.5%的平均水平。同時，參保人員醫(yī)療保險費用的支付范圍和支付標準，與當地籌資標準、繳費基數、醫(yī)療費用支出水平以及就醫(yī)需求等緊密聯系，目前全區(qū)統一待遇標準，條件還不具備，可由各地按照"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"的原則確定。

(四)關于支持基層醫(yī)療事業(yè)和中蒙醫(yī)事業(yè)發(fā)展。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內容。發(fā)展蒙醫(yī)蒙藥，是促進我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點工作，在群眾健康生活中發(fā)揮著重要作用?！稐l例(草案)》規(guī)定，醫(yī)療保險支付比例視醫(yī)療機構的級別逐級分別設置，并向基層醫(yī)療機構和蒙醫(yī)、中醫(yī)機構傾斜。體現了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新要求和發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)的地區(qū)特點。

以上說明連同《條例(草案)》，請一并予以審議。[2]

修改情況報告

主任、各位副主任、各位委員:

自治區(qū)十二屆人大常委會第十九次會議于2015年11月22日下午，分組審議了《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例(草案修改稿)》〔以下簡稱條例(草案修改稿)〕。常委會組成人員認為，條例(草案修改稿)吸收了常委會初次審議的意見和有關部門的意見，經過反復修改，已經比較成熟，建議本次會議進一步修改完善后予以表決。同時，組成人員對條例(草案修改稿)也提出了一些修改意見。會后，常委會法制工作委員會與自治區(qū)人力資源和社會保障廳進行了研究，根據常委會組成人員審議意見和本次常委會前通過《內蒙古日報》等媒體公開征求的意見，對條例(草案修改稿)進行了修改。11月24日下午，法制委員會召開全體會議，根據組成人員的審議意見和各方面意見，對條例(草案修改稿)進行了進一步審議。常委會內務司法委員會、法制工作委員會和自治區(qū)政府法制辦、人力資源和社會保障廳同志列席了會議。我受法制委員會委托，現將主要修改情況報告如下:

一、組成人員建議明確條例(草案修改稿)第二十三條中"不可抗力"的范圍，考慮到民法通則中對此有明確界定，本條例不宜重復表述。但考慮到不可抗力是法定的免責條款，出現此類情形時無需再作申請，因此建議刪去該條中提出申請并經有關部門同意的內容，將其修改為:"用人單位因不可抗力原因，不能按期辦理繳費申報的，可以延期申報、繳納。不可抗力情形消除后，應當及時向醫(yī)療保險經辦機構報告，醫(yī)療保險經辦機構應當查明事實，予以核準補繳。"〔條例(草案表決稿)第二十三條〕

二、條例(草案修改稿)第三十七條第二項規(guī)定了"因當地醫(yī)療條件所限確需異地轉診就醫(yī)的，在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)"。有的組成人員提出，"因當地醫(yī)療條件所限"和只能在"異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)"的規(guī)定，限制了參保人員異地就醫(yī)的自主選擇權;有列席的人大代表提出，該項中的異地就醫(yī)由審批制度修改為備案制度需慎重，應同時考慮國務院確定的"分級診療"制度的規(guī)定。法制委員會認為，在"定點醫(yī)療機構就醫(yī)"是國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的規(guī)定。設定"因當地醫(yī)療條件所限"、將醫(yī)療保險經辦機構的"審批"改為"備案"，符合國務院正在推行的分級診療制度。為了進一步明確轉院條件，建議在原規(guī)定基礎上增加"符合國家和自治區(qū)分級診療制度規(guī)定"，將該項修改為:"因當地醫(yī)療條件所限、符合國家和自治區(qū)分級診療制度規(guī)定確需異地轉診就醫(yī)的，在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)"?！矖l例(草案表決稿)第三十七條〕

三、有的組成人員提出，條例(草案修改稿)第十四條中規(guī)定的用人單位30日的申報期限能否如期完成，建議進一步斟酌;第四十四條協商內容中應增加細化措施;第四十八條中"工會代表和專家"的范圍應進一步明確等意見。鑒于上述條款都是《中華人民共和國社會保險法》的明確規(guī)定，且某些細化措施在其他條款和定點服務協議中都有規(guī)定，因此，法制委員會建議不作修改。

此外，還對條例(草案修改稿)個別文字作了進一步修改、規(guī)范。

法制委員會已按上述意見對條例(草案修改稿)進行了修改，形成了《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例(草案表決稿)》。

條例(草案表決稿)已經自治區(qū)十二屆人大常委會第56次主任會議決定，提請本次常委會全體會議表決。[3]

審議結果報告

主任、各位副主任、各位委員:

自治區(qū)十二屆人大常委會第十八次會議于2015年9月22日，分組審議了《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例(草案)》〔以下簡稱條例(草案)〕。常委會組成人員認為，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度是一項具有社會共濟性質的制度，是社會保障體系的主要組成部分，對參保人有效抵御經濟風險，提高健康水平，具有十分重要的意義。同時，組成人員對條例(草案)也提出了一些修改意見。常委會初審之前，內務司法委員會和法制工作委員會提前介入，參與了政府法制辦的多次修改討論。初審之后，法制委員會與法制工作委員會、有關部門組成調研組，赴區(qū)內外進行了立法調研，并書面征求了基層立法聯系點和自治區(qū)人大代表意見，組織了法規(guī)出臺前評估及論證。在此基礎上，根據組成人員審議意見和各方面意見，法制工作委員會與內務司法委員會、政府法制辦、人力資源和社會保障廳等部門進行了討論研究，對條例(草案)進行了修改，提出了修改意見。2015年11月12日，法制委員會召開全體會議對條例(草案)進行了統一審議。內務司法委員會、法制工作委員會、政府法制辦、人力資源和社會保障廳的負責同志列席了會議。我受法制委員會委托，現將審議結果報告如下:

一、內務司法委員會審查意見提出，為發(fā)揮政府在大病醫(yī)療保險中的主導作用，建立比較完善的大病保險制度，建議將條例(草案)第六條修改為:"旗縣級以上人民政府建立健全大病保險制度，提高重特大疾病保障水平，實現城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度銜接。"法制委員會建議采納這一意見。〔條例(草案修改稿)第七條〕

二、內務司法委員會審查意見提出，為了完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，保障未就業(yè)城鎮(zhèn)常住居民享受醫(yī)療保險待遇，建議將條例(草案)第十一條修改為:"城鎮(zhèn)各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、非從業(yè)城鎮(zhèn)常住居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。"法制委員會建議采納這一意見?！矖l例(草案修改稿)第十一條〕

三、條例(草案)第十八條第二款規(guī)定了"用人單位按照不低于上年度本單位職工工資總額6%的比例繳納職工基本醫(yī)療保險費"，有的組成人員建議將"6%"改為"6%-8%"，以供不同企業(yè)選擇。法制委員會認為，條例(草案)規(guī)定的6%為職工基本醫(yī)療保險用人單位最低繳費比例。這個比例是制度啟動初期的標準，也是全國最低標準。考慮到自治區(qū)正值經濟發(fā)展轉型期，不宜增加各級財政和企業(yè)的負擔。況且，在一些經濟基礎和管理較好的地區(qū)，這一比例已基本夠用。因此，法制委員會建議對此比例不作修改?！矖l例(草案修改稿)第十八條〕

四、組成人員提出，條例(草案)第二十一條第三款規(guī)定的個人繳費部分享受政府補貼的特殊群體應當予以明確，有利于保障特殊群體的利益。根據這一意見，法制委員會建議根據上位法的規(guī)定，將其修改為:"享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。"〔條例(草案修改稿)第二十一條〕

五、組成人員提出，條例(草案)第三十一條第二款統籌基金結存率的規(guī)定是否合適，應進一步斟酌。法制委員會認為，醫(yī)療保險統籌基金留有一定比例用于風險調劑是必要的，但由于其收支具有不可控性，條例(草案)中不必規(guī)定具體的結存比例。因此，法制委員會建議刪除第三十一條第二款關于"當年統籌基金結存率應當控制在當年統籌基金收入的15%以內"的規(guī)定?！矖l例(草案修改稿)第三十一條〕

六、內務司法委員會審查意見提出，為了推動異地就醫(yī)結算工作的進展，進一步明確醫(yī)療保險經辦機構的職責，建議將條例(草案)第三十六條修改為:"醫(yī)療保險經辦機構建立健全異地就醫(yī)協作機制，實行自治區(qū)內異地就醫(yī)直接結算，推進跨省異地就醫(yī)直接結算。"法制委員會建議采納這一意見。〔條例(草案修改稿)第三十六條〕

七、條例(草案)第三十七條第一款第二項規(guī)定了"因當地醫(yī)療條件所限需異地轉診就醫(yī)的，經參保地醫(yī)療保險經辦機構批準，可以在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)"。在調研和論證中，有部門和專家指出，自治區(qū)內醫(yī)療資源分布不均衡，應當簡化參保人異地就醫(yī)的審批手續(xù)，保障參保人根據情況自主選擇的權利。根據這一意見，法制委員會建議將異地就醫(yī)的審批制度改為備案制度，將該項修改為:"因當地醫(yī)療條件所限確需異地轉診就醫(yī)的，在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)"。〔條例(草案修改稿)第三十七條〕

八、組成人員提出，條例(草案)第三十八條"累計繳費年限滿25年"的規(guī)定應區(qū)別男女的不同，女性繳費年限可設定為20年。為增強基金的保障能力，降低人口老齡化加劇給醫(yī)保基金支付造成的壓力，自治區(qū)人社廳經過充分測算，將累計繳費年限設定為25年。自治區(qū)各盟市現行的最低繳費年限是不區(qū)分男女的。實踐中，由于女性比男性退休早，女性實際繳費年限是少于男性的。考慮到醫(yī)療保險權利義務的一致性和政策的延續(xù)性，法制委員會建議對累計最低繳費年限不作修改。〔條例(草案修改稿)第三十八條〕

此外，還對條例(草案)的文字表述和條文順序作了修改、規(guī)范。

法制委員會已按上述意見對條例(草案)進行了修改，形成了《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例(草案修改稿)》，經自治區(qū)十二屆人大常委會第55次主任會議決定，提請本次會議再次審議。

以上審議結果的報告，連同條例(草案修改稿)請一并予以審議。[4]

解讀

醫(yī)保最低繳費年限為25年

《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》(以下簡稱《醫(yī)保條例》)已于今年1月1日起正式施行。該條例施行以來，不少職工關心該條例對于參保人員基本醫(yī)療及繳費年限等問題的設定。對此，內蒙古人力資源和社會保障廳相關負責人3月1日就職工關心的問題進行了解答。

學齡前兒童也可參加醫(yī)保

"現在繳納的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險包括哪幾種?其覆蓋哪些人員?這些問題在《醫(yī)保條例》當中有沒有明確?"這是王鑫最為關心的問題，也是全區(qū)已經參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人員最為關注的問題。

內蒙古人力資源和社會保障廳相關負責人表示，該條例規(guī)定了城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度框架，《醫(yī)保條例》規(guī)定，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。并規(guī)定了制度覆蓋范圍，即國家機關、社會團體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個體工商戶及其從業(yè)人員，應當參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、非從業(yè)城鎮(zhèn)常住居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。外國人在自治區(qū)內就業(yè)的、失地農牧民等特殊群體，參加職工基本醫(yī)療保險，執(zhí)行現行相關政策。

用人單位最低繳費比例為6%

對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金來源和籌資，也是參保人員最為關注的問題。對于基金來源，這位負責人表示，該條列規(guī)定了旗縣級以上人民政府要多渠道籌集城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金，明確了基金的籌資渠道及用人單位、個人和政府在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的責任。具體規(guī)定職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

"由于各統籌地區(qū)經濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療服務能力和醫(yī)療消費水平也存在一定的差距，本條例對職工基本醫(yī)保繳費比例限定了最低標準，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費比例作了原則性規(guī)定，具體是自治區(qū)職工基本醫(yī)保最低繳費比例，用人單位最低繳費比例為6%，職工個人為2%。條例明確了靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時可根據自身經濟情況選擇全額繳費和部分繳費，享受不同待遇;失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間參加職工基本醫(yī)療保險應繳納的醫(yī)療保險費由失業(yè)保險費支付，個人不繳費;對企業(yè)轉制、破產時繳納職工基本醫(yī)療保險費也提出具體要求。同時依據《社會保險法》，考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準有逐步提高的空間和必要，本條例明確了居民醫(yī)?；I資比例為:成年人按統籌地居民可支配收入的2%左右，未成年人按1%左右繳納。"該負責人對于籌資方面進行了解答。

中斷繳費補繳后繳費年限連續(xù)計算

據悉，該條例明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險待遇原則和范圍、條件。對此，這位負責人表示，條例明確了自治區(qū)醫(yī)療保險行政部門負責制定和調整自治區(qū)基本醫(yī)療保險"三個目錄"。建立了基本醫(yī)療保險費用直接結算制度和異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

同時，為確保職工醫(yī)?；鸬氖杖胍?guī)模和適當積累，增強基金的保障能力，降低因人口老齡化加劇給醫(yī)?；鹬Ц对斐傻膲毫?，該條例對繳費年限規(guī)定為最低繳費年限統一設定為25年。中斷繳費的，補繳后繳費年限連續(xù)計算。并規(guī)定本條例實施前已參保的人員，繳費年限仍執(zhí)行各地原有最低繳費年限政策，條例實施后參保的職工執(zhí)行本條例規(guī)定的繳費年限。也規(guī)定了職工在統籌地區(qū)內不同單位流動的，實際繳費年限合并計算，跨統籌地區(qū)流動的，醫(yī)保關系隨本人轉移接續(xù)，繳費年限累計計算。

個人繳納費用計入個人賬戶

《醫(yī)保條例》明確規(guī)定職工基本醫(yī)療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險費按比例計入個人賬戶，其余計入統籌基金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統籌基金，不建個人賬戶。"該負責人表示。

對于使用范圍和管理范圍，這位負責人解釋，對于使用范圍，條例規(guī)定統籌基金主要用于參保人員住院、門診搶救、門診特殊慢性病等醫(yī)療支出。個人賬戶用于支付參加職工基本醫(yī)療保險參保人員門診就醫(yī)、住院費用的自付部分或者在定點零售藥店購藥等費用的支出。對于管理要求，規(guī)定了參加職工基本醫(yī)療保險人員在跨統籌地區(qū)流動的，個人賬戶可以轉移使用，無法轉移使用的，余額退還本人。統籌基金不予轉移、退還。規(guī)定了參加職工基本醫(yī)療保險人員死亡的，其個人賬戶余額可以一次性支付給其法律認可的繼承人。規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍:基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準之外的醫(yī)療費用;應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛(wèi)生負擔的;在境外就醫(yī)的;國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費用。按照《社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。[5]

相關報道

2016年1月1日起，《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》將實施。該條例明確6種醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍?！稐l例》明確，6種醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍:

1.基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準之外的醫(yī)療費用;

2.應當從工傷保險基金中支付的;

3.應當由第三人負擔的;

4.應當由公共衛(wèi)生負擔的;

5.在境外就醫(yī)的;

6.國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費用。

《條例》明確，參保人員在參保統籌地區(qū)以外就醫(yī)，符合下列情形的包括由基本醫(yī)療保險統籌基金予以支付:

1.異地居住1年以上的退休人員、常駐異地工作的人員在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在居住地、工作地定點醫(yī)療機構就醫(yī);

2.因當地醫(yī)療條件所限、符合國家和自治區(qū)分級診療制度規(guī)定確需異地轉診就醫(yī)的，在參保地醫(yī)療保險經辦機構備案后，可以在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī);

3.因短期出差、學習培訓、休假探親期間或者學生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急診治的，可以在當地就醫(yī)。[6]