中國保險監(jiān)督管理委員會通知

中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制規(guī)范》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕19號

各保監(jiān)局，各財產(chǎn)保險公司、再保險公司:

為規(guī)范保險公司對非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金的管理，督促公司加強準(zhǔn)備金評估的內(nèi)部控制，提高準(zhǔn)備金計提的充足性、合理性與科學(xué)性，促進公司審慎經(jīng)營、防范風(fēng)險，我會制定了《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制規(guī)范》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

中國保險監(jiān)督管理委員會

二○一二年三月一日

保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制規(guī)范

第一章總則

第一條 為規(guī)范保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理，加強準(zhǔn)備金評估的內(nèi)部控制，提高準(zhǔn)備金計提的充足性、合理性與科學(xué)性，促進保險公司審慎經(jīng)營、防范風(fēng)險，根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》(財會〔2008〕7號)、《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法(試行)》(保監(jiān)會令〔2004〕13號)與《保險公司內(nèi)部控制基本準(zhǔn)則》(保監(jiān)發(fā)〔2010〕69號)制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所指非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金包括償付能力報告中的準(zhǔn)備金與財務(wù)報告中的準(zhǔn)備金。非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金包含未到期責(zé)任準(zhǔn)備金與未決賠款準(zhǔn)備金，其中未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金及理賠費用準(zhǔn)備金。保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金內(nèi)部控制包括準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的內(nèi)部控制、準(zhǔn)備金精算評估的內(nèi)部控制以及準(zhǔn)備金核算的內(nèi)部控制三個部分。

第三條 非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算管理工作由保險公司董事會或同等權(quán)力機構(gòu)承擔(dān)最終責(zé)任。保險公司法定代表人對準(zhǔn)備金會計信息的真實性負(fù)責(zé)。準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實性以及對準(zhǔn)備金評估與核算內(nèi)部控制制度的設(shè)計、實施、維護與監(jiān)控由保險公司總經(jīng)理負(fù)責(zé)。

第四條 為確保準(zhǔn)備金充足、合理、科學(xué)的計提及相關(guān)信息準(zhǔn)確的披露，保險公司應(yīng)建立準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制流程，加強管理。保險公司管理層、精算及其他相關(guān)職能部門在準(zhǔn)備金管理過程中應(yīng)分級授權(quán)，權(quán)責(zé)分明，分工合作，相互制約:

(一)保險公司負(fù)責(zé)精算工作的部門應(yīng)作為準(zhǔn)備金評估的職能部門，應(yīng)負(fù)責(zé)牽頭研究確定年度準(zhǔn)備金評估的假設(shè)、方法、模型，選取恰當(dāng)?shù)陌l(fā)展因子與邊際水平，提出準(zhǔn)備金評估結(jié)果初步意見，并作為發(fā)起部門將準(zhǔn)備金評估相關(guān)事項會簽相關(guān)部門。

(二)保險公司負(fù)責(zé)財務(wù)工作的部門應(yīng)及時準(zhǔn)確提供費用等財務(wù)方面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，參與準(zhǔn)備金評估有關(guān)的重大會計政策、會計估計的確定，參與準(zhǔn)備金評估流程及內(nèi)控的設(shè)計。保險公司財務(wù)部門同時應(yīng)作為準(zhǔn)備金核算的職能部門，負(fù)責(zé)將保險公司董事會和公司管理層確定的準(zhǔn)備金核算結(jié)果計入會計分錄，并編制會計報表。

(三)承保、理賠、再保、信息、投資等有關(guān)部門作為準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的生產(chǎn)部門，應(yīng)積極配合準(zhǔn)備金評估與核算職能部門的工作，及時準(zhǔn)確提供準(zhǔn)備金評估所需的數(shù)據(jù)和資料，并對可能影響準(zhǔn)備金評估結(jié)果的業(yè)務(wù)流程變化情況及時通報相關(guān)部門。

(四)負(fù)責(zé)稽核監(jiān)督工作的部門應(yīng)加強準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制工作流程的監(jiān)控和審計，對于發(fā)現(xiàn)并查實的違規(guī)行為，應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門及時向合規(guī)部門和合規(guī)負(fù)責(zé)人進行通報。

(五)年度準(zhǔn)備金評估涉及的重大會計政策、會計估計以及準(zhǔn)備金評估的最終結(jié)果應(yīng)當(dāng)經(jīng)公司總精算師(精算責(zé)任人)和財務(wù)負(fù)責(zé)人會簽后,提交保險公司董事會或總經(jīng)理辦公會研究決定并形成會議紀(jì)要。相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)向董事會或總經(jīng)理辦公會提交不同會計政策和會計估計對公司戰(zhàn)略、財務(wù)報表影響的分析報告,供研究決策。

(六)保險公司總精算師(精算責(zé)任人)在準(zhǔn)備金評估方法、假設(shè)、模型與因子選取上應(yīng)保持專業(yè)的獨立性。如果董事會和公司管理層確定的會計政策、會計估計違反監(jiān)管規(guī)定與會計準(zhǔn)則有關(guān)規(guī)定，總精算師(精算責(zé)任人)應(yīng)當(dāng)向董事會、總經(jīng)理提出糾正建議，并及時知會財務(wù)負(fù)責(zé)人;董事會、總經(jīng)理沒有采取措施糾正的，應(yīng)當(dāng)向中國保監(jiān)會報告，并有權(quán)拒絕在相關(guān)文件上簽字;若總精算師(精算責(zé)任人)未向中國保監(jiān)會報告，將依法追究總精算師(精算責(zé)任人)的責(zé)任。

第五條 保險公司應(yīng)重視與加強準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，建立工作流程與內(nèi)控制度以規(guī)范信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)以及業(yè)務(wù)、財務(wù)、再保、投資等不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的傳輸。承保、理賠、再保、費用、投資等經(jīng)營活動過程應(yīng)通過信息系統(tǒng)進行完整的記錄與保存，以保證數(shù)據(jù)的真實性、完整性、一致性與有效性。相關(guān)責(zé)任部門在確定或變更系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)之時應(yīng)通知負(fù)責(zé)精算工作的部門，以便精算人員及時評估對準(zhǔn)備金評估的影響，并確定合適的準(zhǔn)備金評估調(diào)整方案。

第六條 準(zhǔn)備金評估應(yīng)遵循以下基本原則:

(一)準(zhǔn)備金的評估應(yīng)基于合理的假設(shè)并選用恰當(dāng)?shù)木惴椒?

(二)當(dāng)準(zhǔn)備金評估值對財務(wù)狀況、盈利情況、償付能力狀況等產(chǎn)生重大影響時，保險公司及公司精算人員應(yīng)保持更大的審慎性。

第七條 準(zhǔn)備金評估結(jié)果須由保險公司總精算師(精算責(zé)任人)書面確認(rèn)，評估過程中涉及的程序、數(shù)據(jù)、過程及最終的結(jié)果等相關(guān)的工作底稿應(yīng)加密且進行備份，并為不同級別的人員設(shè)置不同的權(quán)限。工作底稿應(yīng)完整保留準(zhǔn)備金評估結(jié)果的匯報流程軌跡和公司管理層的決策意見，具體工作底稿規(guī)范詳見《非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金評估工作底稿規(guī)范》(保監(jiān)發(fā)〔2010〕54號)。

第二章準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)內(nèi)部控制

第一節(jié)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)內(nèi)部控制

第八條 未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要包括承保數(shù)據(jù)、再保險數(shù)據(jù)及費用數(shù)據(jù)。

第九條 承保數(shù)據(jù)包括保費收入、保險起期、保險止期、批改原因、批改時間、批改保費等。保險公司應(yīng)及時將新簽單業(yè)務(wù)相關(guān)信息準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，同時規(guī)范批改數(shù)據(jù)的錄入，不得通過批改方式進行費用支付與賠付支出的處理。

第十條 再保險分出數(shù)據(jù)包括分出保費、攤回分保費用等，再保險分入數(shù)據(jù)包括分保費收入、分保費用支出等。保險公司應(yīng)根據(jù)再保險合同、業(yè)務(wù)進展、再保險交易賬單等及時對再保險交易進行收支處理或在系統(tǒng)中進行再保險預(yù)估處理。當(dāng)實際再保險收支情況與先前預(yù)估數(shù)據(jù)存在較大差異時，再保險部門應(yīng)通知負(fù)責(zé)精算工作的部門差異較大的原因及影響范圍。再保險部門應(yīng)對每年年末的再保險數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)性的跟蹤與清理，防止出現(xiàn)再保險交易長時間未在信息系統(tǒng)中恰當(dāng)反映的情況。

第十一條 費用數(shù)據(jù)包括首日費用、維持費用和理賠費用的確認(rèn)與計量。保險公司應(yīng)明確首日費用與維持費用包含的范圍及確定方法，保持各類費用分類口徑的穩(wěn)定性，費用不得在不同分類口徑之間進行混用，當(dāng)分類口徑發(fā)生改變時應(yīng)按照會計政策的變更進行相關(guān)會計處理。保險公司應(yīng)規(guī)范費用科目的核算內(nèi)容，對當(dāng)期各項費用據(jù)實列支。費用核算應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制要求，嚴(yán)格預(yù)提、攤銷等會計處理標(biāo)準(zhǔn)。為保證首日費用歸集的準(zhǔn)確性，再保前的手續(xù)費與傭金應(yīng)做到跟單核算。

第十二條 承保數(shù)據(jù)、再保險分出分入數(shù)據(jù)及費用數(shù)據(jù)的核算應(yīng)滿足未到期責(zé)任準(zhǔn)備金分計量單元的評估要求。保險公司應(yīng)按照《保險公司費用分?jǐn)傊敢返纫螅⑾鄳?yīng)的系統(tǒng)與模型對無法直接歸集到計量單元的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行分?jǐn)?，以保證最終歸集到計量單元的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確合理。

第二節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)內(nèi)部控制

第十三條 未決賠款準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理主要體現(xiàn)在未決賠案以及已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金的管理，重點是嚴(yán)格控制系統(tǒng)外已報未立案件、隨意調(diào)節(jié)案件估損、惡意注銷與零賠付結(jié)案，對系統(tǒng)外已報未立案件、案件注銷與零賠付結(jié)案進行管理的權(quán)限應(yīng)上收至總公司。為保證已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金核算的及時性和準(zhǔn)確性，保險公司應(yīng)建立、健全未決賠案管理制度，明確未決賠案管理的崗位、職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)作業(yè)操作。

第十四條 保險公司應(yīng)建立獨立的報案中心或報案專線。報案中心或報案專線應(yīng)保持獨立性，由保險公司總公司統(tǒng)一管理，實現(xiàn)全國性或區(qū)域性集中管理，不得授權(quán)省及省以下分支機構(gòu)管理。

第十五條 保險公司報案中心或報案專線在受理保單等信息不明確的案件時，不得拒絕或延遲受理客戶報案，應(yīng)在報案系統(tǒng)中記錄基本報案信息，并啟動理賠流程;在經(jīng)過查勘過程確定相關(guān)信息后，保險公司應(yīng)在理賠系統(tǒng)中及時補齊此類案件承保、報案等信息。

第十六條 保險公司應(yīng)制定相應(yīng)的重大案件通報制度。對客戶報損或經(jīng)初步估損確定損失金額超過一定金額的重大案件，保險公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門應(yīng)及時按該流程通報承保、再保和精算等相關(guān)部門。各保險公司可視其業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險承受能力等因素來確定本公司重大案件的金額標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 受理客戶報案后，保險公司理賠人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場清點情況、承保條件、過往類似損失情況等，及時對案件進行立案。車險案件原則上應(yīng)實行報案即立案，保險公司接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)進行立案處理，系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。非車險案件應(yīng)于報案后15個工作日內(nèi)進行立案(合同另有約定的除外)。對于損失金額較大且尚未立案的非車險案件，總公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門應(yīng)在資產(chǎn)負(fù)債表日前及時通報總公司負(fù)責(zé)精算工作的部門，由其在準(zhǔn)備金評估時予以考慮。

第十八條 對沒有在3日內(nèi)進行立案的車險案件，沒有在報案后15個工作日內(nèi)進行立案的非車險案件，保險公司應(yīng)通過理賠系統(tǒng)對案件進行強制自動立案并進行估損賦值，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均結(jié)案金額或其他合理統(tǒng)計量。理賠人員完成案件核損后，應(yīng)在系統(tǒng)中及時更新估損金額。

保險公司應(yīng)在車險客戶報案15日內(nèi)對案件是否涉及人傷進行核定。對于車險案件中的財產(chǎn)損失部分，若客戶報案15天后仍未進行核損，保險公司應(yīng)參考估損延遲在15日以上歷史同類案件案均結(jié)案金額中的財產(chǎn)損失值或其他合理值，由系統(tǒng)自動上調(diào)原自動賦值金額，在不超過保險金額或責(zé)任限額的前提下上調(diào)幅度不得低于100%。對于車險案件中的人傷損失部分，若客戶報案30日后仍未進行核損，保險公司應(yīng)參考估損延遲在30日以上歷史同類案件案均結(jié)案金額中的人傷損失值或其他合理值，由系統(tǒng)自動上調(diào)原自動賦值金額，在不超過保險金額或責(zé)任限額的前提下上調(diào)幅度不得低于150%。

案件的系統(tǒng)賦值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時更新，以反映實際賠付標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗及趨勢的變化。系統(tǒng)賦值標(biāo)準(zhǔn)更新頻度不得少于每年一次。

第十九條 保險公司應(yīng)制定明確的估損金額調(diào)整制度，由經(jīng)過授權(quán)的理賠人員根據(jù)案件的進展情況修改原估損金額，以及時反映案件的最新進展。對于涉及人傷、訴訟的案件，保險公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門應(yīng)設(shè)立專業(yè)崗位在每季度末應(yīng)進行一次系統(tǒng)性的跟蹤與更新，以保證估損數(shù)據(jù)的及時性。

第二十條 對于重大案件，保險公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門應(yīng)每季度進行復(fù)查，建立與相關(guān)分支機構(gòu)的案情溝通機制，必要時派人實地核實案件最新進展，根據(jù)案件進展情況及時調(diào)整估損金額。保險公司應(yīng)建立實施估損調(diào)整專項監(jiān)控授權(quán)制度，重大案件需要調(diào)低估損金額的，其估損調(diào)整權(quán)限應(yīng)上收至總公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門。

第二十一條 保險公司應(yīng)加強對追償、欺詐、通融賠付、共保、全損、盜搶等特殊案件的管理，完善系統(tǒng)功能，及時、準(zhǔn)確地記錄與調(diào)整理賠數(shù)據(jù)。

第二十二條 保險公司信息系統(tǒng)應(yīng)保留每件賠案歷次估損額變動的完整記錄，以保證歷史時點估損數(shù)據(jù)可查驗。

第二十三條 保險公司對理賠流程中的報案受理、人工預(yù)估、案件重開、案件注銷、零賠付結(jié)案、拒賠等環(huán)節(jié)應(yīng)由總公司集中管理，并制定統(tǒng)一的管理流程。

第二十四條 保險公司應(yīng)建立未決賠案跟蹤機制，對長期未決及異常未決賠案應(yīng)設(shè)立清理機制，建立和健全未決賠案跟蹤管理規(guī)范和流程，實現(xiàn)未決賠案管理的常態(tài)化、日?；?，有效防止未決賠案數(shù)據(jù)的階段性波動。申請注銷、拒賠及零賠付結(jié)案處理應(yīng)符合以下情形:

(一)對于客戶報錯案、客戶重復(fù)報案、不屬于投保險別或險種出險、客戶主動放棄索賠等已報案但未立案案件，應(yīng)作報案注銷處理;

(二)對于客戶報錯案、客戶重復(fù)報案、不屬于投保險別或險種出險但因理賠人員操作失誤等已立案案件應(yīng)作立案注銷處理;

(三)對于客戶主動放棄索賠、無事故責(zé)任且不需賠付的、事故損失小于免賠額的已立案案件，應(yīng)作零賠付結(jié)案處理;

(四)對于已立案但核實不屬于保險責(zé)任的案件，應(yīng)作拒賠處理;

(五)對于上述案件發(fā)生的直接理賠費用應(yīng)在原案件中列支，不得分?jǐn)偟狡渌r案中。

第二十五條 所有注銷、零賠付結(jié)案及拒賠案件，必須在具備下列材料后方可進行:

(一)對于客戶報錯案和重復(fù)報案的，必須有理賠人員的書面說明材料;

(二)對于不屬于投保險別或險種出險的，需與客戶確認(rèn)的電話錄音(對方號碼原則上應(yīng)為客戶報案來電號碼)或保險公司出具的不予受理通知書;

(三)對于客戶主動放棄索賠的，需與客戶確認(rèn)的電話錄音(對方號碼原則上應(yīng)為客戶報案來電號碼)或客戶書面聲明材料;

(四)對于無事故責(zé)任且不需賠付的，需客戶已提交的標(biāo)的無責(zé)事故認(rèn)定書或與客戶確認(rèn)無責(zé)放棄索賠的電話錄音;

(五)對于事故損失小于免賠額的，需理賠人員的書面說明材料;

(六)對于拒賠案件，需保險公司出具書面拒賠通知書。

第二十六條 保險公司應(yīng)加強重開案件的管理，杜絕隨意重開案件。原則上，案件只能由于與客戶相關(guān)的外部因素才能進行重開，包括訴訟、后續(xù)治療、客戶追加索賠等，且重開時必須有相應(yīng)的支持性材料，經(jīng)總公司審批后方可進行。滿足重開條件的案件應(yīng)在原案件下以多次賠付的方式進行，不得以新立案件號方式處理，同時各公司應(yīng)記錄并保存重開案件的案件清單。

第二十七條 保險公司應(yīng)建立未決賠案管理指標(biāo)體系，對未決數(shù)據(jù)進行有效監(jiān)控，并建立相應(yīng)的績效考核制度。保險公司分支機構(gòu)的考核和監(jiān)控指標(biāo)應(yīng)包含能夠客觀評價未決賠案管理的指標(biāo)，保險公司分支機構(gòu)負(fù)責(zé)理賠管理部門的關(guān)鍵績效考核指標(biāo)應(yīng)包含能夠客觀評價賠案處理時效性與未決賠案估損準(zhǔn)確性的指標(biāo)。未決賠案管理指標(biāo)包括但不限于:報案注銷率、立案注銷率(筆數(shù)/金額)、報案立案率、限時立案率(筆數(shù)/金額)、報案結(jié)案率、零賠付結(jié)案率(筆數(shù))、初次估損偏差率(代數(shù)/絕對)、已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率、案件重開率(筆數(shù)/金額)、案均結(jié)案周期、案均估損金額、案均結(jié)案金額、理賠人均產(chǎn)能等。

第二十八條 保險公司應(yīng)保證理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)、再保系統(tǒng)理賠數(shù)據(jù)的無縫對接，以保證賠案數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)中無遺漏或重疊，保證理賠系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時完整地進入財務(wù)系統(tǒng)與再保系統(tǒng)進行帳務(wù)處理與再保攤回處理。保險公司信息系統(tǒng)應(yīng)確保理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)和再保系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)控制，財務(wù)系統(tǒng)的相關(guān)理賠數(shù)據(jù)(包括已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金)只能由信息系統(tǒng)自動從理賠與再保系統(tǒng)中獲取。

第二十九條 保險公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門應(yīng)將理賠管理主要措施及變化及時通報負(fù)責(zé)精算工作的部門，負(fù)責(zé)精算工作的部門據(jù)此在準(zhǔn)備金評估時予以考慮。理賠管理主要措施及變化包括但不限于自動立案、理賠減損、賠案清理、異常指標(biāo)監(jiān)測和處理、違規(guī)事件處理、理賠人力配備的變化、人均產(chǎn)能變化、大案及巨災(zāi)案件預(yù)估情況等。

第三十條 為加強對理賠流程的了解，準(zhǔn)確評估理賠指標(biāo)與賠付模式之間的關(guān)系，降低準(zhǔn)備金評估結(jié)果的不確定性，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備金評估的精算人員應(yīng)定期對理賠制度與流程進行抽樣檢驗或調(diào)查，對分支機構(gòu)的理賠指標(biāo)真實性進行調(diào)查，每年至少進行兩次。

第三章準(zhǔn)備金評估內(nèi)部控制

第一節(jié)準(zhǔn)備金評估內(nèi)部控制通用原則

第三十一條 精算人員須對準(zhǔn)備金評估所采用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確反映公司經(jīng)營狀況、適合準(zhǔn)備金評估作出職業(yè)判斷，并將判斷結(jié)果記錄在準(zhǔn)備金評估工作底稿中。當(dāng)保險公司自身的數(shù)據(jù)不充分時，精算人員可以采用行業(yè)數(shù)據(jù);當(dāng)行業(yè)數(shù)據(jù)同樣缺乏時，精算人員有必要采用一定程度的職業(yè)判斷，職業(yè)判斷應(yīng)審慎、穩(wěn)健，密切結(jié)合定價、承保、理賠、再保等方面的經(jīng)驗。

第三十二條 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取流程應(yīng)通過腳本或系統(tǒng)的方式固定下來，并作為準(zhǔn)備金評估工作底稿的重要內(nèi)容予以恰當(dāng)記錄。當(dāng)由于系統(tǒng)設(shè)置、財務(wù)處理方式或評估要求等發(fā)生改變而導(dǎo)致取數(shù)邏輯需要調(diào)整時，精算人員須對取數(shù)方法進行充分的測試，并將其作為工作底稿的一部分予以保存。

第三十三條 精算人員應(yīng)對評估使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行校驗，對采用數(shù)據(jù)的一致性、完整性及準(zhǔn)確性作出職業(yè)判斷。工作底稿應(yīng)對校驗過程中所核對的指標(biāo)、抽取的樣本以及得出的職業(yè)判斷進行記錄。

(一)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)校驗應(yīng)至少包含以下方式:

1.對與準(zhǔn)備金評估相關(guān)的數(shù)據(jù)總量、核心財務(wù)與業(yè)務(wù)指標(biāo)以及理賠管理指標(biāo)總體合理性的校驗;

2.對準(zhǔn)備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數(shù)據(jù)進行隨機抽查檢驗;

3.對準(zhǔn)備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數(shù)據(jù)中的異常數(shù)據(jù)進行直接檢驗。

(二)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)校驗應(yīng)至少包含以下內(nèi)容:

1.比較準(zhǔn)備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數(shù)據(jù)與財務(wù)系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、再保系統(tǒng)中的保費、賠付與費用數(shù)據(jù)的一致性關(guān)系;

2.準(zhǔn)備金評估所使用的數(shù)據(jù)完整性核查;

3.案件延遲立案總體情況核查;

4.未決賠案估損充足性總體情況核查;

5.注銷案件、零結(jié)案案件、拒賠案件總體情況核查以及上述案件重開的總體情況核查。

第三十四條 精算人員在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)校驗過程中若發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)查明異常原因，并根據(jù)原因及影響程度在評估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中對異常數(shù)據(jù)采取剔除、修正等措施，同時向稽核等相關(guān)部門報告。若數(shù)據(jù)異常對準(zhǔn)備金評估結(jié)果有重大影響，總精算師(精算責(zé)任人)應(yīng)及時向公司管理層匯報，并向董事會下設(shè)審計委員會單獨報告。

精算人員須在準(zhǔn)備金報告中披露數(shù)據(jù)校驗結(jié)果。若數(shù)據(jù)不一致或經(jīng)過調(diào)整后仍不一致時，精算人員應(yīng)考慮數(shù)據(jù)缺陷對結(jié)果的影響程度并做充分披露。若所有可獲取的數(shù)據(jù)不能達(dá)到法律或監(jiān)管要求的評估目的，總精算師(精算責(zé)任人)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備金報告中進行充分披露，并履行向公司管理層提交改進建議報告的職責(zé)。

第三十五條 精算人員在確定評估假設(shè)前應(yīng)仔細(xì)分析外部環(huán)境和公司內(nèi)部業(yè)務(wù)狀況對歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)及未來假設(shè)選取的影響，根據(jù)一次性影響、持續(xù)影響等不同情況在確定精算假設(shè)時予以考慮。考慮的外部環(huán)境和公司內(nèi)部業(yè)務(wù)狀況包括但不限于:

(一)產(chǎn)品責(zé)任范圍、保單條件及條款、費率;

(二)銷售政策及渠道、承保政策、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu);

(三)理賠處理流程、理賠管理措施、賠償標(biāo)準(zhǔn);

(四)再保合同及條件;

(五)系統(tǒng)設(shè)置及規(guī)則;

(六)核算流程及制度;

(七)法律法規(guī)、監(jiān)管環(huán)境、宏觀經(jīng)濟、會計政策等。

第三十六條 精算人員在確定應(yīng)收分保準(zhǔn)備金時應(yīng)考慮再保合同中調(diào)整手續(xù)費、損失分擔(dān)、純益手續(xù)費等特殊條款對相關(guān)評估假設(shè)的影響，采用的賠付率假設(shè)基礎(chǔ)應(yīng)與再保前賠付率假設(shè)具有一致性，不得隨意調(diào)整假設(shè)。

第三十七條 在評估低頻高損案件的準(zhǔn)備金時，精算人員應(yīng)進行更深入的分析。如果歷史數(shù)據(jù)沒有體現(xiàn)某些重大風(fēng)險，精算人員應(yīng)對承擔(dān)這些風(fēng)險所對應(yīng)的準(zhǔn)備金做相應(yīng)調(diào)整。

第三十八條 精算人員須考慮一些特殊業(yè)務(wù)模式對準(zhǔn)備金結(jié)果及賠付發(fā)展模式的影響，如業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)讓、業(yè)務(wù)結(jié)清、共保業(yè)務(wù)、政策性業(yè)務(wù)等。

第三十九條 若保險公司同時經(jīng)營事故發(fā)生制和索賠發(fā)生制的責(zé)任險業(yè)務(wù)，且分開評估對準(zhǔn)備金有顯著影響時，精算人員應(yīng)將兩類業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)分開且單獨進行評估。

第四十條 當(dāng)準(zhǔn)備金的評估結(jié)果達(dá)不到財務(wù)報告與監(jiān)管報表的細(xì)致程度時，精算人員應(yīng)通過合適的方法將準(zhǔn)備金分?jǐn)傊粮?xì)的類別，選擇的分?jǐn)偦鶖?shù)應(yīng)具有合理性。

第四十一條 精算人員應(yīng)對評估結(jié)果進行合理性檢查。合理性檢查的內(nèi)容包括:

(一)根據(jù)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金計算出來的當(dāng)期已賺保費是否與各期保費收入、再保分出保費及費用假設(shè)保持很好的吻合性;

(二)根據(jù)已報案賠款及案件數(shù)，以及與其對應(yīng)的保費、風(fēng)險暴露、保單件數(shù)等指標(biāo)計算出賠付率、案均結(jié)案金額及損失頻度等指標(biāo)是否與定價假設(shè)、承保和理賠的經(jīng)驗和期望保持很好的吻合性;

(三)再保前后準(zhǔn)備金結(jié)果是否與再保合同及案件分布相一致。

第四十二條 準(zhǔn)備金評估結(jié)果不確定性對核心財務(wù)指標(biāo)與償付能力指標(biāo)影響重大的，負(fù)責(zé)精算工作的部門應(yīng)在提交保險公司董事會或總經(jīng)理辦公會討論準(zhǔn)備金評估結(jié)果時詳細(xì)披露不確定性的影響。判定不確定性是否影響重大，應(yīng)包括以下因素:

(一)準(zhǔn)備金評估結(jié)果不確定性是否會導(dǎo)致償付能力等級的變化;

(二)準(zhǔn)備金評估結(jié)果不確定性是否會導(dǎo)致當(dāng)期利潤的盈虧狀況發(fā)生逆轉(zhuǎn);

(三)準(zhǔn)備金評估結(jié)果不確定性是否會導(dǎo)致重要監(jiān)管指標(biāo)值正常和異常的逆轉(zhuǎn)等。

第二節(jié)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評估內(nèi)部控制原則

第四十三條 精算人員在評估未到期責(zé)任準(zhǔn)備金時，應(yīng)選用合理的賠付率、費用率假設(shè)。預(yù)測未到期保單責(zé)任的賠付率時，應(yīng)參考保單已滿期部分的賠付經(jīng)驗，并充分考慮保單未到期責(zé)任部分于評估時點的承保條件與歷史承保條件的變化、未來理賠環(huán)境的變化及巨災(zāi)的影響。預(yù)測未到期保單責(zé)任的費用支出時，采用的費用假設(shè)應(yīng)能夠覆蓋公司對被保險人的服務(wù)所需發(fā)生的理賠與維持成本。

第四十四條 精算人員應(yīng)對未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評估進行充足性測試，充足性測試應(yīng)充分考慮未來現(xiàn)金流流出的不確定性，確保未到期責(zé)任準(zhǔn)備金足以覆蓋未到期責(zé)任的賠付、費用、退保等現(xiàn)金流出的現(xiàn)值及其對應(yīng)的風(fēng)險邊際。充足性測試所使用的退保假設(shè)，應(yīng)區(qū)分不同的計量單元對退保的時間分布進行謹(jǐn)慎估計。

第四十五條 保險公司負(fù)責(zé)財務(wù)工作的部門和負(fù)責(zé)精算工作的部門應(yīng)通力配合，確保未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評估合理。負(fù)責(zé)財務(wù)工作的部門負(fù)責(zé)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評估中費用方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實性，參與制定未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評估中的費用假設(shè)。負(fù)責(zé)精算工作的部門對未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的評估方法、賠付與費用假設(shè)、整體結(jié)果的合理性負(fù)責(zé)。

第三節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金評估內(nèi)部控制原則

第四十六條 對于車險業(yè)務(wù)與單個險種年度再保前未決賠款準(zhǔn)備金超過2億的非車險業(yè)務(wù)，精算人員在評估未決賠款準(zhǔn)備金時必須建立已報案賠款和件數(shù)的流量三角形，并以此為基礎(chǔ)評估終極賠付，并將評估結(jié)果與基于已付賠款和件數(shù)的流量三角形的評估結(jié)果進行相互校驗。當(dāng)兩種結(jié)果差異顯著時，精算人員應(yīng)根據(jù)承保、理賠等因素的變化謹(jǐn)慎評估，并將相關(guān)考慮因素在準(zhǔn)備金報告中進行披露。

第四十七條 保險公司應(yīng)建立再保分出前和再保分出后的賠付流量三角形，以便于準(zhǔn)確評估應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金。

當(dāng)保險公司再保分出部分?jǐn)?shù)據(jù)量較大且穩(wěn)定性較強時，精算人員可直接基于再保分出部分的賠付流量數(shù)據(jù)得到應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金，否則保險公司可分別根據(jù)再保分出前和再保分出后賠付流量得到再保前未決賠款準(zhǔn)備金和再保后未決賠款準(zhǔn)備金，將得到的再保前未決賠款準(zhǔn)備金減再保后未決賠款準(zhǔn)備金后即為應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金。應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金評估時一般假定將來的攤回賠款可全部收回，但確有證據(jù)表明再保人有違約跡象的除外。

第四十八條 精算人員在評估未決賠款準(zhǔn)備金時須選取兩種或兩種以上的方法評估終極賠付，以保證結(jié)果的合理性。若數(shù)據(jù)充足，可使用鏈梯法等;若由于經(jīng)營時間較短，數(shù)據(jù)有限，精算人員可參考以往相似業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)或外部數(shù)據(jù)，并選用適當(dāng)?shù)木惴椒▉碓u估，如賠付率法等。

當(dāng)終極賠付在不同評估方法下存在顯著差異時，精算人員不得為了縮小不同方法間的差異，而有意人為調(diào)整發(fā)展因子、假設(shè)等。

第四十九條 保險公司在評估理賠費用準(zhǔn)備金時，間接理賠費用準(zhǔn)備金可根據(jù)經(jīng)驗比例進行評估。間接理賠費用的經(jīng)驗比例應(yīng)保持相對穩(wěn)定，但由于理賠流程或者理賠效率顯著變化導(dǎo)致經(jīng)驗比例發(fā)生較大調(diào)整時，應(yīng)評估其調(diào)整的合理性并在準(zhǔn)備金報告中進行說明。

第五十條 若追償款及殘值在系統(tǒng)中已經(jīng)明確到具體的賠案，則未來追償款及殘值等應(yīng)作為流量三角形的減項隨總的未決賠款準(zhǔn)備金一起估計，否則應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗比例從總體準(zhǔn)備金中扣減。

第五十一條 保險公司應(yīng)考慮通貨膨脹因素對準(zhǔn)備金評估中有關(guān)賠付及費用(包括但不限于配件價格、工時費、人傷醫(yī)療費用、法律訴訟、工資水平、職場租金等)評估假設(shè)的影響。

第五十二條 精算人員應(yīng)考慮大賠案對歷史賠付發(fā)展的影響，根據(jù)其出險頻度對大賠案進行剔除與恢復(fù)調(diào)整。大賠案標(biāo)準(zhǔn)取決于業(yè)務(wù)類型及相應(yīng)數(shù)據(jù)量，精算人員對于大賠案的定義與處理方式應(yīng)在準(zhǔn)備金報告中予以充分說明。

第四章準(zhǔn)備金核算內(nèi)部控制

第五十三條 保險公司負(fù)責(zé)財務(wù)工作的部門在核算準(zhǔn)備金評估結(jié)果時，必須綜合考慮所有賠付相關(guān)科目的核算方法，包括理賠費用、追償款、預(yù)付賠款等，杜絕入賬準(zhǔn)備金與現(xiàn)有科目核算存在重復(fù)或者遺漏。

第五十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)將總部直接經(jīng)營的業(yè)務(wù)所對應(yīng)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金及未決賠款準(zhǔn)備金確認(rèn)至總公司本級報表，將非直接經(jīng)營的業(yè)務(wù)所對應(yīng)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金及未決賠款準(zhǔn)備金確認(rèn)至所屬分支機構(gòu)財務(wù)報表;當(dāng)總部不直接做業(yè)務(wù)時，不得以任何名義在年末以總部本級名義計提準(zhǔn)備金。對于無法直接明確到保單的準(zhǔn)備金，如已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金，精算人員可以采用總量分?jǐn)偡ā⒎止局鹨辉u估法或者兩者結(jié)合等方法確認(rèn)總公司及分公司業(yè)務(wù)的準(zhǔn)備金。

第五十五條 精算人員需比較財務(wù)入賬結(jié)果與精算評估結(jié)果之間的差異。若財務(wù)入賬結(jié)果與保險公司董事會和公司管理層確定的評估結(jié)果之間出現(xiàn)差異，保險公司應(yīng)及時更新財務(wù)入賬結(jié)果，確保財務(wù)報表數(shù)據(jù)的一致性和真實性。如果財務(wù)入賬結(jié)果未及時得到更新，總精算師(精算責(zé)任人)有義務(wù)及時向董事會與保監(jiān)會報告。

第五十六條 保險公司應(yīng)每季度對上兩個財務(wù)年度末再保前與再保后未決賠款準(zhǔn)備金與未到期責(zé)任準(zhǔn)備金至本季末的偏差進行回溯分析，具體要求另行規(guī)定。

第五章附則

第五十七條 財產(chǎn)保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金內(nèi)部控制適用本規(guī)范，再保險公司參照執(zhí)行。

第五十八條 本規(guī)范所涉及的與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義和計算公式詳見附件。

第五十九條 本規(guī)范自2012年7月1日起實施。

附件:與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義和計算公式

附件

與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義和計算公式

一、與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義

(一)有效報案

有效報案是指剔除報案注銷后的接報案。

(二)立案案件

立案案件是指理賠人員按照正常立案流程完成立案處理的案件，包括核損立案和手工立案、但不包括系統(tǒng)已自動分配未決金額但尚未立案的案件。

(三)人工預(yù)估

人工預(yù)估是在沒有進行現(xiàn)場查勘、沒有獲得有效的損失判斷依據(jù)的情況下，由理賠人員根據(jù)經(jīng)驗進行估損錄入的過程。

(四)核損

核損是指由理賠專門崗位根據(jù)賠案進展對查勘人員、人傷跟蹤人員初次錄入的估損金額進行審核確認(rèn)的過程。

(五)結(jié)案案件

結(jié)案案件是指完成結(jié)案處理的案件，包括正常賠付、零賠付、拒賠和立案注銷。

(六)案件注銷

案件注銷是指對由于客戶報錯案、重復(fù)報案等情況導(dǎo)致該報案無需后續(xù)理賠而進行注銷的做法。

(七)零賠付案件

零賠付案件是指對被保險人的賠付金額為零、可正常支付直接理賠費用的案件。

(八)拒賠結(jié)案

拒賠結(jié)案是指對于不屬于保險責(zé)任的已立案案件做出拒絕賠付的決定并就此對案件進行結(jié)案處理，拒賠案件可正常支付直接理賠費用。

(九)重開案件

重開案件是指對已做注銷、拒賠或賠付結(jié)案的案件，因訴訟或追加索賠等合理原因需要增加賠付的，在原有案件號下進行再次賠付的過程。

(十)已付賠款

已付賠款是指截至評估時點已支付的賠款，等于已決賠款扣除已結(jié)案的應(yīng)付賠款并加上未結(jié)案的預(yù)付賠款。保險公司若無法產(chǎn)生已付賠款流量三角形，可采用已決賠款流量三角形評估終極賠付。

(十一)已報案賠款

已報案賠款是指評估時點前已決賠款與截至該評估時點的逐案估計產(chǎn)生的已發(fā)生已報告未決賠款準(zhǔn)備金之和。

(十二)大賠案

大賠案是指單個案件賠付金額超過一定金額并且可能影響賠付經(jīng)驗的案件。

(十三)低頻高損案件

低頻高損案件是指出險頻度極低、損失極大且顯著影響賠付經(jīng)驗的案件。

(十四)業(yè)務(wù)結(jié)清

業(yè)務(wù)結(jié)清是指保險合同或再保險合同雙方達(dá)成一致提前終止保險或再保險合同的行為。

(十五)報案注銷率

報案注銷率是指統(tǒng)計期間內(nèi)注銷的未立案案件數(shù)相對統(tǒng)計期間內(nèi)接到的全部報案(不包括非正式報案)件數(shù)的比率。

(十六)立案注銷率(筆數(shù))

立案注銷率(筆數(shù))是指統(tǒng)計期間內(nèi)注銷的已立案案件數(shù)相對統(tǒng)計期間內(nèi)立案件數(shù)的比率。

(十七)立案注銷率(金額)

立案注銷率(金額)是指統(tǒng)計期間內(nèi)注銷的已立案案件在注銷時的估損金額相對統(tǒng)計期間內(nèi)立案案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和的比率。

(十八)報案立案率

報案立案率是指統(tǒng)計期間內(nèi)立案件數(shù)相對統(tǒng)計期間內(nèi)有效報案件數(shù)的比率。

(十九)限時立案率(筆數(shù))

限時立案率(筆數(shù))是指統(tǒng)計期間內(nèi)立案延遲(立案時間較報案時間的延遲)在規(guī)定時限內(nèi)的立案件數(shù)占全部立案案件數(shù)的比率。

(二十)限時立案率(金額)

限時立案率(金額)是指統(tǒng)計期間內(nèi)立案延遲(立案時間較報案時間的延遲)在規(guī)定時限內(nèi)的立案案件的立案金額之和占全部立案案件立案金額總和的比率。

(二十一)報案結(jié)案率

報案結(jié)案率是指統(tǒng)計期間內(nèi)的結(jié)案件數(shù)相對統(tǒng)計期間內(nèi)有效報案件數(shù)的比率。

(二十二)零賠付結(jié)案率(筆數(shù))

零賠付結(jié)案率(筆數(shù))是指統(tǒng)計期間內(nèi)的零賠付案件數(shù)相對統(tǒng)計期間內(nèi)結(jié)案件數(shù)的比率。

(二十三)初次估損偏差率(代數(shù))

初次估損偏差率(代數(shù))是指統(tǒng)計區(qū)間所有結(jié)案案件初次估損金額與結(jié)案金額之間差異的代數(shù)和相對結(jié)案金額的比率。

(二十四)初次估損偏差率(絕對)

初次估損偏差率(絕對)是指統(tǒng)計區(qū)間所有結(jié)案案件初次估損金額與結(jié)案金額之間差異的絕對值之和相對結(jié)案金額的比率。

(二十五)已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率

已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率是指統(tǒng)計期初已報未決案件在統(tǒng)計期內(nèi)已報案賠款的變化量占統(tǒng)計期初已發(fā)生已報告未決賠款準(zhǔn)備金的比率。

(二十六)案件重開率(筆數(shù))

案件重開率(筆數(shù))是指統(tǒng)計期間內(nèi)重開案件數(shù)相對立案件數(shù)的比率。

(二十七)案件重開率(金額)

案件重開率(金額)是指統(tǒng)計期間內(nèi)重開案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和相對統(tǒng)計期間內(nèi)立案案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和的比率。

(二十八)案均結(jié)案周期

案均結(jié)案周期是指統(tǒng)計期內(nèi)結(jié)案的所有案件結(jié)案時間相對報案時間的平均延遲時長。

(二十九)案均估損金額

案均估損金額是指評估時點未決案件的平均估損金額。

(三十)案均結(jié)案金額

案均結(jié)案金額是指統(tǒng)計期間內(nèi)結(jié)案案件的案均賠付金額。

(三十一)理賠人均產(chǎn)能

理賠人均產(chǎn)能是指理賠崗位人均的理賠案件量，其中理賠案件量指結(jié)案案件量;理賠人數(shù)指統(tǒng)計期間內(nèi)理賠相關(guān)崗位的人員數(shù)量。

二、與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)計算公式

(一)報案注銷率

報案注銷率=報案注銷件數(shù)/接報案件數(shù)*100%

其中"報案注銷件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)注銷的報案未立案案件的數(shù)量，"接報案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)接到的全部報案(不包括非正式報案)的數(shù)量。

該指標(biāo)主要用來了解有效報案情況，監(jiān)控分支機構(gòu)的異常注銷情況。

(二)立案注銷率(筆數(shù)/金額)

立案注銷率(筆數(shù))=注銷立案件數(shù)/立案件數(shù)*100%

其中"注銷立案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)注銷的已立案案件的數(shù)量;"立案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理的案件的數(shù)量。

立案注銷率(金額)=∑注銷立案案件在注銷時的估損金額/∑立案案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和*100%

"立案案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理的案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和。

該指標(biāo)主要用來監(jiān)控分支機構(gòu)是否通過注銷立案降低當(dāng)期賠付。

(三)報案立案率

報案立案率=立案件數(shù)/有效報案件數(shù)*100%

其中"立案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)理賠人員按照正常立案流程完成立案處理(包括核損立案和手工立案、但不包括系統(tǒng)已自動分配未決金額但尚未立案的案件)的案件的數(shù)量;"有效報案件數(shù)"=接報案件數(shù)-報案注銷件數(shù)。

該指標(biāo)主要用來監(jiān)控分支機構(gòu)理賠人員人工立案效率(相對報案量)。

(四)限時立案率(筆數(shù)/金額)

限時立案率(筆數(shù))=限時立案件數(shù)/立案件數(shù)*100%

其中"限時立案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理且立案延遲在規(guī)定期限內(nèi)的案件的數(shù)量;"立案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理的案件的數(shù)量。

限時立案率(金額)=∑限時立案案件的立案金額/∑立案案件的立案金額*100%

其中"限時立案案件的立案金額"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理且立案延遲在規(guī)定期限內(nèi)的案件的立案金額;"立案案件的立案金額"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理的案件的立案金額。

該指標(biāo)主要用來監(jiān)控分支機構(gòu)理賠人員人工立案效率。

(五)報案結(jié)案率

報案結(jié)案率=(結(jié)案件數(shù)/有效報案件數(shù))*100%

其中"結(jié)案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成結(jié)案處理的案件的數(shù)量;"有效報案件數(shù)"=接報案件數(shù)-報案注銷件數(shù)。

該指標(biāo)主要用來監(jiān)控分支機構(gòu)理賠人員結(jié)案處理效率(相對有效報案量)。

(六)零賠付結(jié)案率(筆數(shù))

零賠付結(jié)案率(筆數(shù))=賠付金額為零的案件數(shù)/結(jié)案件數(shù)*100%

其中"賠付金額為零的案件數(shù)"指在統(tǒng)計期間內(nèi)完成結(jié)案且賠付金額為零的案件的數(shù)量;"結(jié)案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成結(jié)案處理的案件的數(shù)量。

該指標(biāo)主要用來監(jiān)控零賠付水平，是否有異常零賠付。

(七)初次估損偏差率(代數(shù)/絕對)

初次估損偏差率(代數(shù))=(∑(個案初次估損金額-個案結(jié)案金額)∕∑個案結(jié)案金額)*100%

初次估損偏差率(絕對)=(∑∣個案初次估損金額-個案結(jié)案金額∣∕∑個案結(jié)案金額)*100%

該指標(biāo)主要用于監(jiān)控首次估損的準(zhǔn)確程度。其中計算代數(shù)偏差率時，案件之間的估損正負(fù)偏差可以相互抵消;計算絕對偏差率時，案件之間的估損偏差不能相互抵消。

(八)已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率

已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率=統(tǒng)計期初已報未決案件在統(tǒng)計期內(nèi)已報案賠款的變化量/統(tǒng)計期初已發(fā)生已報告未決賠款準(zhǔn)備金*100%

該指標(biāo)用來反映統(tǒng)計期初未決賠案估損的及時性及充足性。

(九)案件重開率(筆數(shù)/金額)

案件重開率(筆數(shù))=重開案件數(shù)/立案件數(shù)*100%

其中"重開案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)對已決案件在原報案號下進行重新立案處理的案件的數(shù)量(同一案件多次重開算多件);"立案件數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理的案件的數(shù)量。

案件重開率(金額)=∑重開案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和/∑立案案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和*100%

其中"重開案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和"指統(tǒng)計期間內(nèi)對已決案件在原報案號下進行重新立案后在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和;"立案案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和"指統(tǒng)計期間內(nèi)完成立案處理的案件在統(tǒng)計時點上的賠付金額與估損金額之和。

該指標(biāo)用來通過監(jiān)控重開案件變化，反映結(jié)案流程是否正常。

(十)案均結(jié)案周期

案均結(jié)案周期=∑(結(jié)案時間-報案時間)/結(jié)案件數(shù)

該指標(biāo)反映公司案件處理在時間方面的效率，可用于監(jiān)測分支機構(gòu)是否人為調(diào)整案件處理速度。

(十一)案均估損金額

案均估損金額=∑評估時點未決案件的估損金額/未決案件件數(shù)

該指標(biāo)可用來反映評估時點的估損平均水平。

(十二)案均結(jié)案金額

案均結(jié)案金額=∑統(tǒng)計期間內(nèi)結(jié)案案件的賠付金額/結(jié)案案件件數(shù)

該指標(biāo)用于反映統(tǒng)計期間案均的賠付水平。

(十三)理賠人均產(chǎn)能

理賠人均產(chǎn)能=∑理賠案件量/理賠人數(shù)*100%

其中"理賠案件量"指結(jié)案案件量，即統(tǒng)計期間內(nèi)完成結(jié)案處理的案件的數(shù)量;"理賠人數(shù)"指統(tǒng)計期間內(nèi)理賠相關(guān)崗位的人員數(shù)量。

該指標(biāo)用來反映理賠部門案件處理效率。