第一章總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，遵循國家有關(guān)法律、法規(guī)的原則，結(jié)合海南經(jīng)濟特區(qū)實際，制定本條例。

第二條 本條例適用于海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)下列人員:

(一)企業(yè)的從業(yè)人員;

(二)國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體的從業(yè)人員;

(三)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;

(四)個體經(jīng)濟組織的從業(yè)人員。

離休、退休人員適用本條例。

第三條 建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險基金，實行個人醫(yī)療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與社會共濟醫(yī)療帳戶(以下簡稱共濟帳戶)支付相結(jié)合的制度。

個人帳戶的所有權(quán)屬于個人。共濟帳戶的所有權(quán)屬于參加醫(yī)療保險的全體人員。

第四條 醫(yī)療保險費由國家、單位和個人共同負擔。

第五條 醫(yī)療保險由人民政府強制實施，統(tǒng)一管理。

第二章醫(yī)療保險費征繳

第六條 醫(yī)療保險費費率為從業(yè)人員本人月工資總額的11%，其中用人單位繳納10%，從業(yè)人員本人繳納1%。

個體經(jīng)營者按本人月收入的11%繳納醫(yī)療保險費。

個體經(jīng)濟組織中的受雇人員，其醫(yī)療保險費的10%由雇主繳納，1%由雇員本人繳納。

繳費工資總額按國家有關(guān)規(guī)定計算。

第七條 計算繳納醫(yī)療保險費的從業(yè)人員本人月工資總額，不得低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資。

從業(yè)人員本人月工資總額低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資60%的，應(yīng)當由本人繳納的醫(yī)療保險費改由用人單位繳納。

第八條 從業(yè)人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資300%以上的部分，不再繳納醫(yī)療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數(shù)。

第九條 從業(yè)人員離休、退休后的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。

第十條 醫(yī)療保險費按月征繳，用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當于每月15日前繳納。從業(yè)人員本人應(yīng)當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

醫(yī)療保險費由社會保障機構(gòu)委托用人單位開戶銀行代扣或者由用人單位直接向社會保障機構(gòu)繳納。

個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員醫(yī)療保險費可以由社會保障機構(gòu)委托有關(guān)管理機構(gòu)代為征繳。

參加醫(yī)療保險時，用人單位必須一次性預(yù)繳一個月的醫(yī)療保險費，按照本條例第十九條第一款規(guī)定的比例記入從業(yè)人員的個人帳戶，退休人員由社會保障機構(gòu)按照本條例第十九條第二款規(guī)定的比例，記入其個人帳戶，年度結(jié)算。

第十一條 用人單位無能力繳納醫(yī)療保險費的，經(jīng)書面申請、社會保障機構(gòu)審查批準后可以緩繳。緩繳期為三個月。緩繳期滿后應(yīng)當如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及利息。緩繳期內(nèi)，免繳滯納金。

第十二條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費，企業(yè)列入管理費用，個體經(jīng)濟組織列入成本，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體從行政事業(yè)經(jīng)費中列支。

用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費為由而降低其工資標準。

第十三條 用人單位在本條例施行后30日內(nèi)、取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi)，必須向社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。

用人單位在招用人員后的30日內(nèi)，必須向社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

第十四條 醫(yī)療保險實行年檢制度。凡未經(jīng)社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險年檢合格手續(xù)的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續(xù)。在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應(yīng)當持有由社會保障機構(gòu)出具的醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)書。

第十五條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的醫(yī)療保險費及利息。

第十六條 本條例實施前的醫(yī)療費欠帳，仍由原渠道解決。

第十七條 提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第十八條 省人民政府可以根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用開支狀況，對醫(yī)療保險費費率進行調(diào)整，并報省人大常委會備案。

第三章醫(yī)療保險基金管理

第十九條 從業(yè)人員個人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費工資總額的下列比例記入:40歲以下的，按4%記入;41歲至50歲的，按5%記入;51歲以上的，按6%記入。

退休人員的個人帳戶按本人養(yǎng)老金總額8%記入。

第二十條 醫(yī)療保險基金在扣除記入個人帳戶的基金和按規(guī)定提取管理費后，記入共濟帳戶。

共濟帳戶用于:

(一)離休人員的醫(yī)療費;

(二)從業(yè)人員、退休人員按本條例規(guī)定應(yīng)當由共濟帳戶支付的醫(yī)療費;

(三)特殊困難人員的醫(yī)療補助。

第二十一條 個人帳戶不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補，節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十二條 用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十三條 醫(yī)療保險基金由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。

第二十四條 離休人員的醫(yī)療費，按上年度離休人員人均實際醫(yī)療費支出金額建立專戶，實行單列。不足支付時，由財政負擔。

第二十五條 社會保障機構(gòu)有權(quán)核查個人帳戶的有關(guān)情況，用人單位和從業(yè)人員、退休人員應(yīng)當予以配合。

從業(yè)人員、離休退休人員有權(quán)查詢醫(yī)療保險有關(guān)情況，社會保障機構(gòu)和用人單位應(yīng)當提供有關(guān)資料。

第二十六條 從業(yè)人員遷離本經(jīng)濟特區(qū)時，個人帳戶的資金余額退還本人，在本經(jīng)濟特區(qū)內(nèi)流動時，個人帳戶資金余額應(yīng)當轉(zhuǎn)移到遷入地區(qū)社會保障機構(gòu)。記入共濟帳戶的醫(yī)療保險費不予退還，也不轉(zhuǎn)移。

第二十七條 從業(yè)人員失業(yè)期間，由失業(yè)保險機構(gòu)補助的醫(yī)療費應(yīng)當記入個人帳戶管理。

第二十八條 醫(yī)療保險基金的年度收支預(yù)算、決算應(yīng)當報同級財政部門備案并向社會公告。

第四章醫(yī)療保險待遇

第二十九條 參加醫(yī)療保險的人員，依照本條例的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

凡未按本條例規(guī)定繳納醫(yī)療保險費或者緩繳期滿仍未繳納醫(yī)療保險費的，暫停享受共濟帳戶支付醫(yī)療保險費的待遇。

第三十條 住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列疾病的從業(yè)人員、退休人員(以下簡稱住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員)醫(yī)療費，按下列辦法支付:

(一)從業(yè)人員醫(yī)療費在所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度二個月社會平均工資以下部分，退休人員醫(yī)療費在退休時所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度一個月社會平均工資以下部分，由本人支付。

(二)從業(yè)人員、退休人員一次性醫(yī)療費超過本條第(一)項所列數(shù)額以上部分，分段按不同比例計算，由本人和共濟帳戶分別支付;從超過數(shù)額起點至十個月社會平均工資的，從業(yè)人員支付15%、共濟帳戶支付85%，退休人員支付7.5%、共濟帳戶支付92.5%;超過十個月至二十個月社會平均工資的，從業(yè)人員支付9%、共濟帳戶支付91%，退休人員支付4.5%、共濟帳戶支付95.5%;超過二十個月社會平均工資的，從業(yè)人員支付5%、共濟帳戶支付95%，退休人員支付2.5%、共濟帳戶支付97.5%。

(三)按照本條第(二)項自付醫(yī)療費，從業(yè)人員超過三個月社會平均工資以上部分，退休人員超過一個半月社會平均工資以上部分，本人不再負擔。

(四)從業(yè)人員、退休人員當年再次住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列的疾病時，個人不再負擔本條第(一)項所列醫(yī)療費。

本條例實施的第一年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第(一)項中本人應(yīng)當支付的醫(yī)療費減少50%;本條例實施第二年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第(一)項本人應(yīng)當支付的醫(yī)療費減少30%;本條例實施第三年度起按照本條第(一)項規(guī)定執(zhí)行。

共濟帳戶支付醫(yī)療費的病種目錄，由省人民政府公布并適時修訂。

第三十一條 住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員進行X線電子計算機體層攝影(CT)、發(fā)射計算機斷層儀(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MRI)等高新技術(shù)特殊檢查，單項檢查費在100元以上的，其檢查費由本人支付20%。

前款人員安裝國產(chǎn)普及型人工器官、心臟起搏器，進行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的醫(yī)療單項費用，個人支付20%。

前款人員使用符合醫(yī)療保險醫(yī)療藥品范圍的國產(chǎn)或進口貴重藥品，最小制劑規(guī)格(支、片、丸、粒、包、克、瓶等)單價100元以上的，個人單項支付藥費20%。

第三十二條 住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員，住院醫(yī)療床位費單獨核算，符合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目及價格規(guī)定和療程標準的，從業(yè)人員支付20%，退休人員支付10%。

第三十三條 甲類傳染病的醫(yī)療費用由共濟帳戶支付。暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥?？罱鉀Q。

第三十四條 除由共濟帳戶支付的醫(yī)療費外，其他醫(yī)療費均由個人帳戶支付，超支自理。

第三十五條 參加醫(yī)療保險的從業(yè)人員、退休人員因自負醫(yī)療費而影響基本生活的，可以向社會保障機構(gòu)申請?zhí)厥饫щy醫(yī)療補助。

第三十六條 離休人員不設(shè)立個人帳戶，其醫(yī)療費用依照國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十七條 依照《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員養(yǎng)老保險條例》有關(guān)規(guī)定計算繳納基本養(yǎng)老保險費年限不滿十年的退休人員，不享受本條例規(guī)定的退休人員同等醫(yī)療保險待遇。

第三十八條 凡參加醫(yī)療保險時年滿50歲，且按國家規(guī)定計算工齡不足一年，或者參加社會養(yǎng)老保險不滿二年的人員，俟參加醫(yī)療保險滿一年后，方能享受共濟帳戶支付醫(yī)療費的待遇。

本條例實施前的從業(yè)人員按照國家規(guī)定已享受醫(yī)療保險的，視為已參加醫(yī)療保險。

第三十九條 從業(yè)人員發(fā)生工傷，依照《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員工傷保險條例》的規(guī)定辦理。

從業(yè)人員、離休退休人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等支出的醫(yī)療費，共濟帳戶不予支付。

因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第四十條 經(jīng)社會保障機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往本經(jīng)濟特區(qū)以外地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)治療或者因公出差本經(jīng)濟特區(qū)以外地區(qū)的人員，醫(yī)療費支付辦法依照本條例執(zhí)行。離休、退休人員遷離本經(jīng)濟特區(qū)的，其醫(yī)療費可以實行定額管理。

第四十一條 因公出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位支付，醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十二條 各項醫(yī)療費支付標準，省人民政府可以根據(jù)醫(yī)療保險基金收支狀況和各方面承受能力進行調(diào)整，并報省人大常委會備案。

第五章醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)

第四十三條 實行醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)承辦醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格認證和年檢制度。

凡經(jīng)本省縣級以上衛(wèi)生行政主管部門批準開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)，均可以向社會保障機構(gòu)申請承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù);經(jīng)審查合格，由社會保障機構(gòu)頒發(fā)醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)資格證書(以下簡稱資格證書)，并每年向社會公布一次。

凡未取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)，不得進行醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。

第四十四條 社會保障機構(gòu)與取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)，應(yīng)當簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。

第四十五條 病人使用個人帳戶時，可以在本省任何一個取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)就醫(yī)、購藥。

第四十六條 醫(yī)療費用按照規(guī)定由共濟帳戶支付的，病人應(yīng)當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

定點醫(yī)療機構(gòu)由社會保障機構(gòu)從取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)中優(yōu)選確認后公布。

第四十七條 病人憑醫(yī)療保險證就醫(yī)。發(fā)現(xiàn)人證不符的，醫(yī)務(wù)人員不得為其開具醫(yī)療保險醫(yī)療單據(jù)，并告知社會保障機構(gòu)。

第四十八條 實行醫(yī)療保險服務(wù)項目及藥品的目錄準入制度。醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)項目及藥品目錄，由省醫(yī)療保險行政主管部門會同有關(guān)部門制定，并適時修訂。

未列入目錄的醫(yī)療服務(wù)項目及藥品不得進入醫(yī)療保險醫(yī)療單據(jù)，其費用醫(yī)療保險基金各帳戶不予支付。

第四十九條 醫(yī)療保險服務(wù)項目的收費標準由省醫(yī)療保險行政主管部門會同省衛(wèi)生行政、財政、物價等部門制定，并適時修訂。

醫(yī)療保險醫(yī)療藥品價格，應(yīng)當符合國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定，其利潤率不得高于國家規(guī)定的標準。

違反醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格規(guī)定的，醫(yī)療保險基金各帳戶不支付超標準的醫(yī)療費。

第五十條 取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當公布醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法、辦事制度和收費標準。

第六章醫(yī)療保險機構(gòu)

第五十一條 省人事勞動行政主管部門是海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)。

省社會保障機構(gòu)是實施海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)。

市、縣、自治縣人事勞動行政主管部門是本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)。市、縣、自治縣社會保障機構(gòu)經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第五十二條 各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當加強對醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保障機構(gòu)開展醫(yī)療保險工作。

第五十三條 社會保障機構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料及個人醫(yī)療帳戶。

第五十四條 社會保障機構(gòu)有權(quán)檢查承擔醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)診斷、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險法規(guī)的情況，審驗醫(yī)療保險醫(yī)療處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時，可以請求衛(wèi)生行政主管部門、物價管理部門等予以協(xié)助。

第五十五條 社會保障機構(gòu)醫(yī)療保險管理費的提取:本條例實施的第一年度為當年度征繳的醫(yī)療保險費總額的3%;本條例實施的第二年度為當年度征繳的醫(yī)療保險費總額的2.5%;本條例實施的第三年度起為當年度征繳的醫(yī)療保險費總額的2%。

社會保障機構(gòu)開辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需特殊設(shè)施的費用，由當?shù)厝嗣裾畬ｍ椊鉀Q。

第五十六條 成立省醫(yī)療保險基金監(jiān)事會，負責審定醫(yī)療保險基金年度預(yù)算、決算，對醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付進行監(jiān)督。監(jiān)事會由政府或者其指定部門、用人單位和工會三方代表組成，可以聘請專家代表。監(jiān)事會活動方式由章程規(guī)定。監(jiān)事會章程必須報省人民政府批準。

第七章法律責任

第五十七條 用人單位或者從業(yè)人員拒繳、拖欠或者少繳醫(yī)療保險費的，社會保障機構(gòu)應(yīng)當用公告或者其他書面形式發(fā)出繳費通知書，公告或者通知書發(fā)出之日起滿30日，即視為送達。被送達單位或者從業(yè)人員在公告或者通知書送達之日起10日內(nèi)必須按照通知書要求繳納醫(yī)療保險費及利息，并按日加收欠繳額2‰的滯納金。逾期仍未如數(shù)繳納的，處以欠繳額20%的罰款。

滯納金和罰款并入醫(yī)療保險基金。

第五十八條 社會保障機構(gòu)違反本條例有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政主管部門責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任:

(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、共濟帳戶的;

(二)貪污、挪用醫(yī)療保險基金的;

(三)違反醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;

(四)擅自提高管理費比例的;

(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當繳納醫(yī)療保險費的;

(六)擅自更改醫(yī)療保險待遇的;

(七)徇私舞弊，索賄受賄的。

第五十九條 單位、個人冒領(lǐng)醫(yī)療費或者醫(yī)務(wù)人員故意給冒名頂替者開處方、診治的，社會保障機構(gòu)應(yīng)當如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費，并處以責任人冒領(lǐng)金額2倍的罰款;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第六十條 當事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機關(guān)的上一級機關(guān)申請復(fù)議;對復(fù)議決定不服的，可以自接到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。當事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，直接向人民法院提起訴訟。當事人逾期不申請復(fù)議、也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。

第八章附則

第六十一條 本條例所稱"從業(yè)人員"是指領(lǐng)取一個月以上工資收入的社會勞動者和經(jīng)營者。

第六十二條 省人民政府可以根據(jù)本條例制定實施細則。

第六十三條 本條例自公布之日起施行。本條例實施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險和醫(yī)療管理的規(guī)定同本條例相抵觸的，以本條例為準。