第一章總則

第一條 為保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步建立和完善本市企業(yè)職工醫(yī)療保險制度，根據《中華人民共和國勞動法》和國家有關規(guī)定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條 建立杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)療保險基金)，并按照"以收定支，收支基本平衡，合理使用，保障大病住院基本醫(yī)療"的原則籌集，基金由企業(yè)繳納，專項用于職工大病住院基本醫(yī)療費的支出。

第三條 本辦法適用于市區(qū)范圍內的所有城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工(包括在職職工、離退休人員和按國家規(guī)定辦理退職的人員)。

第四條 職工大病住院基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工基本醫(yī)療保險)是社會保險的重要組成部分，企業(yè)必須按照規(guī)定參加。企業(yè)有按照本辦法規(guī)定為職工繳納職工大病住院基本醫(yī)療保險費(以下簡稱醫(yī)療保險費)的義務，其職工有按本辦法規(guī)定享受職工大病住院基本醫(yī)療保險待遇的權利。

第五條 杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領導小組(以下簡稱市醫(yī)改領導小組)負責本市職工基本醫(yī)療保險工作的規(guī)劃、政策擬訂、組織協(xié)調和監(jiān)督檢查。市醫(yī)改領導小組辦公室(以下簡稱市醫(yī)改辦)設在市經濟體制改革委員會，具體負責日常工作。

杭州市職工基本醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱基金管理中心)與市社會勞動保險委員會辦公室合署辦公，負責醫(yī)療保險費的征收、基金管理以及職工大病住院基本醫(yī)療費用的撥付工作。

杭州市職工基本醫(yī)療保險管理辦公室(以下簡稱市醫(yī)管辦)與市公費醫(yī)療管理委員會辦公室合署辦公，負責職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理工作。

杭州市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥價格收費管理辦公室(以下簡稱市醫(yī)價辦)設在市物價局，負責對職工基本醫(yī)療保險的用藥價格、醫(yī)療檢查及治療收費標準的管理、審核及監(jiān)督檢查。

第二章醫(yī)療保險的登記、繳費和基金管理

第六條 凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內的企業(yè)，必須向基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。原已按《杭州市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌辦法》參加職工基本養(yǎng)老保險的企業(yè)，自本辦法實施之日起，視同已辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)，但應按規(guī)定及時繳納醫(yī)療保險費;新設立的企業(yè)，應當自企業(yè)營業(yè)(投產)之日起30日內到基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險登記及繳費手續(xù)。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時，應當在獲得批準之日或者有關情況發(fā)生之日起15日內，向基金管理中心辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)。

第七條 企業(yè)根據上年度職工繳費工資總額的5%按月繳納醫(yī)療保險費。其中3%在企業(yè)福利費中列支，2%在勞動保險費中列支。

醫(yī)療保險費繳納比例需要調整時，由市醫(yī)改領導小組提出方案，報市政府批準后執(zhí)行。

第八條 企業(yè)應當每月按規(guī)定標準和期限向基金管理中心繳納醫(yī)療保險費，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

企業(yè)逾期繳納醫(yī)療保險費的，由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金。

參加職工基本醫(yī)療保險的單位分立、合并、終止、破產及整體改組時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費。

第九條 企業(yè)辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按時、足額地繳納第一個月的醫(yī)療保險費后，基金管理中心應當發(fā)給企業(yè)《杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險憑證》(以下簡稱醫(yī)療保險憑證)。職工憑醫(yī)療保險憑證到企業(yè)選定的定點醫(yī)院就醫(yī)。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的，以及企業(yè)遺失醫(yī)療保險憑證的，企業(yè)必須向基金管理中心辦理原醫(yī)療保險憑證的注銷手續(xù)。未辦理注銷手續(xù)的，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用全部由患者所在企業(yè)負擔。

第十條 醫(yī)療保險基金由基金管理中心具體負責管理、撥付。醫(yī)療保險基金應專戶存儲、專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。存入銀行后的醫(yī)療保險基金，應按照城鄉(xiāng)居民同期儲蓄存款利率計息，所得利息納入醫(yī)療保險基金。

第十一條 醫(yī)療保險基金的收支情況，基金管理中心應按月報市醫(yī)改領導小組。審計、財政等部門對醫(yī)療保險基金的使用情況進行定期監(jiān)督檢查，檢查結果應向市醫(yī)改領導小組報告。

第三章醫(yī)療保險基金的撥付

第十二條 職工患病一次住院發(fā)生的費用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫(yī)療當年內累計費用超過本辦法第十三條規(guī)定的撥付起點的，屬于醫(yī)療保險基金的撥付范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍:

(一)未經批準在非本人所在企業(yè)定點醫(yī)院就醫(yī)的(緊急搶救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成傷害的;

(三)因本人違法亂紀造成傷害的;

(四)因自傷、自殺導致治療的(精神病發(fā)作除外);

(五)職業(yè)病、工傷或工傷舊病復發(fā)的;

(六)按國家、省和本市統(tǒng)一規(guī)定應當自理的醫(yī)療費用。

第十三條 醫(yī)療保險基金撥付采取確定起點、分段按比例撥付的方法:

(一)醫(yī)療保險基金的撥付起點分別確定為:區(qū)級及區(qū)級以下醫(yī)院2500元、市級醫(yī)院3500元、省級及省級以上醫(yī)院4500元。撥付起點需要調整時，由市醫(yī)改領導小組提出方案，報經市政府批準后執(zhí)行。

(二)屬醫(yī)療保險基金撥付范圍的醫(yī)療費用超過撥付起點部分，分段按比例由醫(yī)療保險基金撥付，其余部分仍由企業(yè)和個人承擔。由醫(yī)療保險基金撥付的標準為:

撥付起點以上至3萬元部分(含3萬元)，由醫(yī)療保險基金撥付70%;3萬元以上至5萬元部分(含5萬元)，由醫(yī)療保險基金撥付75%;5萬元以上部分，由醫(yī)療保險基金撥付80%。

(三)對醫(yī)療費用中屬于需按有關規(guī)定權限審查批準后方可進行的特種檢查與治療的費用，先由個人自負一定比例的費用;特種檢查自負10%;特種治療根據項目不同分別自負10%、15%、20%，其余費用并入其他醫(yī)療費用按前款規(guī)定計算和撥付。

未按有關規(guī)定權限批準進行的特種檢查與治療費用(緊急搶救除外)，全部由個人自負。醫(yī)院在實施上述特種檢查與治療時，應征得個人同意。醫(yī)院未事先征得個人同意而實施的上述費用由醫(yī)院承擔。

特種檢查與治療的審批辦法和費用撥付辦法由市醫(yī)改領導小組另行制定。

第十四條 醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金撥付后的剩余部分，包括撥付起點(含撥付起點)以下部分和撥付起點以上應由企業(yè)與個人承擔的部分，由企業(yè)和職工個人共同負擔。具體比例根據個人負擔隨費用的升高而降低的原則確定，在職職工個人負擔一般不低于該部分費用的10%，最高一般不超過20%;

超過20%的，需經企業(yè)職代會討論通過。退休人員個人負擔按本企業(yè)在職職工負擔比例減半執(zhí)行。如職工當年工資性收入扣除自負醫(yī)療費后，所剩部分低于市區(qū)職工最低生活保障線的，由企業(yè)行政、工會予以補助。企業(yè)負擔部分按原規(guī)定的醫(yī)療費用列支渠道執(zhí)行。

第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險的離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、市級以上勞動模范符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定撥付后的剩余部分，全部由企業(yè)負擔。其他革命傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 職工發(fā)生屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍的住院醫(yī)療費用時，先由企業(yè)向醫(yī)院支付撥付起點以下部分及撥付起點以上應由企業(yè)與個人承擔的部分，剩余部分經市醫(yī)管辦審核后，由基金管理中心與醫(yī)院結算。對審核及復核中有異議或涉及金額巨大的醫(yī)療費用，由市醫(yī)改辦復審。審核中，凡不符合規(guī)定的醫(yī)療費用(包括企業(yè)與個人已經支付的部分)由醫(yī)院承擔。

惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療、職工因公外出、轉市外就醫(yī)及退休職工在外地定居期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，先由企業(yè)或職工墊付，再由企業(yè)向市醫(yī)管辦提出撥付申請，經審核后由基金管理中心撥付。

第四章醫(yī)療管理

第十七條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)院名單由市衛(wèi)生局提出，報經市醫(yī)改領導小組確定后公布。定點醫(yī)院實行淘汰與增補制度。

企業(yè)可在市醫(yī)改領導小組確定公布的定點醫(yī)院中選擇三家醫(yī)院作為本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，并報市醫(yī)管辦備案。企業(yè)可以更換本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，企業(yè)更換定點醫(yī)院應報市醫(yī)管辦批準。

職工患病應到企業(yè)選定的定點醫(yī)院就醫(yī)。

第十八條 各定點醫(yī)院應根據因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費的原則，建立醫(yī)療保險管理制度，嚴格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，做好醫(yī)療保險管理工作。醫(yī)院在結算醫(yī)療費用時應向付費方提供檢查、治療及用藥的明細帳單。

第十九條 企業(yè)有權查詢定點醫(yī)院對其職工因病施治、合理檢查、合理用藥的情況，醫(yī)院應予以積極配合。

第二十條 職工患病需轉市外就醫(yī)的，需由三級醫(yī)院提出意見報經市醫(yī)管辦批準，再由市醫(yī)管辦將有關情況送基金管理中心備案。

第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險的職工用藥范圍參照公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。藥品價格和收費標準由市物價局根據有關規(guī)定及醫(yī)療保險的實際需要進行監(jiān)督管理并公布。

第二十二條 市醫(yī)管辦應加強對各定點醫(yī)院的指導與監(jiān)督管理，對各定點醫(yī)院違反職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為應及時制止、警告，對情節(jié)嚴重的，應提請衛(wèi)生行政管理等部門進行處罰，并提請市醫(yī)改領導小組取消其定點醫(yī)院資格。

市醫(yī)價辦應加強對定點醫(yī)院執(zhí)行藥品價格、醫(yī)療收費規(guī)定的監(jiān)督檢查，對各定點醫(yī)院違反藥品價格及醫(yī)療收費規(guī)定的行為，應及時制止、警告，對情節(jié)嚴重的，應提請物價管理等部門進行處罰，并提請市醫(yī)改領導小組取消其定點醫(yī)院資格。

第二十三條 醫(yī)院、企業(yè)及其職工用不正當手段獲取醫(yī)療保險費的，由基金管理中心追回并給予警告;構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。

第五章附則

第二十四條 組織實施本辦法的有關職能機構可根據本辦法的規(guī)定制定具體配套實施辦法。

第二十五條 企業(yè)不按本辦法參加職工基本醫(yī)療保險的，由勞動行政管理部門責令其限期改正。

第二十六條 各縣(市)可結合本地實際參照執(zhí)行。

第二十七條 本辦法由杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領導小組辦公室負責解釋。

第二十八條 本辦法自1997年7月1日起施行。