第一章參保登記

第一條 符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學生、托幼機構幼兒(以下簡稱學生)，到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續(xù);其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站辦理參保登記、繳費手續(xù)。

第二條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時需提供以下資料:

(一)戶口薄及復印件(學生除外)1份;

(二)身份證及復印件(學生除外)1份;

(三)1寸近期免冠彩照2張(學生、幼兒1張);

屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、"三無人員"，還需提供證明其身份的《自貢市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》(一、二級殘疾人)及復印件或其他證明。

第三條 參保居民(含在校學生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒)中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構、單位應在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報基礎資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，按規(guī)定享受政府補助待遇。

第二章基金籌集

第四條 2008年度學生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫(yī)療保險費。個人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。

第五條 新參保的居民，辦理參保手續(xù)當月處于最低生活保障金領取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助;上年12個月處于最低生活保障金領取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助;已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。

第六條 同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

第七條城鎮(zhèn)居民實行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學生繳納醫(yī)療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費的視為中斷繳費。

第八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費，中斷繳費的居民，續(xù)保時應一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險費。欠繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。

第九條 學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站出具的"城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書"到當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險收費票據(jù)。

第十條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站、學校、托幼機構在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費后，于每月的 20日前到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構報送上月21日至當月20日期間內(nèi)參(續(xù))保人員的基礎資料及繳費信息，并核銷票據(jù);醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應定期與各組織機構或單位對賬。各當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構應在當月30日前完成已繳費人員參(續(xù))保生效的確認工作，并在規(guī)定時間內(nèi)核發(fā)自貢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡。

第十一條 參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費均不予退還。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶，財政設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各組織機構、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十三條 有條件的單位，對所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。

第三章待遇支付

第十五條參保人員住院(含符合特殊疾病門診治療)執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》(自勞發(fā)〔2000〕249號)，超出《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由患者個人負擔。

第十六條 城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的報銷實行單次住院結算，起付標準以上支付限額以下符合報銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。

(一)起付線標準:三級醫(yī)療機構600元，二級醫(yī)療機構500元，一級及以下的醫(yī)療機構300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構為200元。

(二)起付線以上的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷比例:三級醫(yī)療機構50%，二級醫(yī)療機構55%，一級醫(yī)療機構60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構65%，學生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎上提高5%。

(三)最高支付限額:每人每年20000元(含特殊疾病門診費用)。

第十七條 參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當?shù)囟c醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。

第十八條 經(jīng)上級定點醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，不再承擔轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構當次起付線，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當次起付線標準之差。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支付期限:

(一)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇;

(二)2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇;

(三)參保中斷一年后繳費續(xù)保的，在補繳以前年度全額醫(yī)療保險費后，自續(xù)保繳費之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第二十條 新生兒在辦理戶口登記后一個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形:

(一)因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用;

(二)市內(nèi)出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用;

(三)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(五)出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用;

(六)在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(七)弄虛作假的醫(yī)療費用;

(八)其他不屬于報銷范圍的費用。

第四章定點服務管理

第二十二條 市、區(qū)(縣)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條 市內(nèi)住院及醫(yī)療費用結算

(1)參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院。

(2)病員入院時，應按醫(yī)院要求預交個人負擔部分醫(yī)療費。出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分醫(yī)療費后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險基金支付的住院費，由定點醫(yī)院直接與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。

第二十四條 外地住院及醫(yī)療費報銷

(1)參保居民經(jīng)批準轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院住院以及異地安置人員住院(入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構報告?zhèn)浒?發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人墊付醫(yī)療費用出院后，2個月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按《暫行辦法》規(guī)定報銷住院費。

(2)報銷住院費需提供的資料:出院證明、住院費明細清單(應標明收費項目的名稱、單價、數(shù)量、總價)、住院病案首頁復印件、住院病歷復印件、有效收費發(fā)票、醫(yī)保證、卡。

第二十五條 特殊疾病的辦理及費用報銷

(1)惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。

(2)腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機構的定期檢查費用和在備案供藥機構購買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷一次。

(3)患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明(有住院史的提供住院病歷復印件)、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。

(4)居民醫(yī)保特殊疾病的認定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

(一)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。(1)經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥;不具備診治、搶救條件的危重病癥;因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。(2)診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術后可到社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院進行后續(xù)治療的。

(二)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。(1)主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科組織會診同意后填寫《自貢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。(2)轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點三級綜合醫(yī)院出具"轉(zhuǎn)院建議"，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。緊急情況，憑"轉(zhuǎn)院建議"先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。(3)轉(zhuǎn)省外上級醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的"轉(zhuǎn)院建議"，經(jīng)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的"轉(zhuǎn)院建議"先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個工作日內(nèi)補辦審批登記手續(xù)。

(三)二、三級定點醫(yī)院應盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術后進入康復期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療。

(四)未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十七條 定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心要與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實行計算機聯(lián)網(wǎng)結算，嚴格履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。

第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構應認真核對其就醫(yī)證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點醫(yī)療機構按照有關規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關手續(xù)，及時向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構申報。

第二十九條 凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續(xù)。

第三十條 使用"乙類目錄"藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫(yī)療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。

第三十一條 出院帶藥實行限量管理，急性病為3-5日，慢性病為7一14日。

第五章基金管理

第三十二條 居民醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算。

第三十三條 居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。區(qū)(縣)經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內(nèi)部審計制度，確保基金的安全運營;要嚴格審查醫(yī)療費開支，在確認其符合有關規(guī)定的情況下應及時支付醫(yī)療費用。

第三十四條 各區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級財政專戶;各區(qū)(縣)財政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關部門規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 市勞動保障部門對區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構的基金財務管理進行審計監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動保障局、區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別向市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送上月的基金收支報表。

各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區(qū)(縣)應設立由政府有關部門代表，參保居民代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強基金的社會監(jiān)督。

第六章醫(yī)療保險責任

第三十六條 參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金;構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。

(一)將本人《醫(yī)?？ā贰ⅰ夺t(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的;

(二)用他人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》冒名就診的;

(三)私自涂改處方、費用單據(jù)發(fā)票，虛報冒領醫(yī)療保險基金的;

(四)利用《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的;

(五)其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。

第三十七條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費用，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進行處罰;構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。

(一)為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的;

(二)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的;

(三)未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務設施的;

(四)對參保患者限定住院費用的;

(五)無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?

(六)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的;

(七)將非參保對象的醫(yī)療費用或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的;

(八)采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的;

(九)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的;

(十)不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的;

(十一)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任:

(一)與定點醫(yī)療機構人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的;

(二)貪污、挪用醫(yī)療保險基金的;

(三)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的;

(四)違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的;

(五)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。

第三十九條 勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分;構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任:

(一)對舉報的違法行為不及時查處的;

(二)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

第七章附則

第四十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站應自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動后兩個月內(nèi)到所在區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理組織機構登記。學校、托幼機構到所在區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接辦理。

第四十一條辦理居民醫(yī)療保險登記的組織機構、單位，按《暫行辦法》規(guī)定的職責和我市居民醫(yī)療保險工作的推進計劃，負責宣傳、動員和組織居民參保。具體職責為負責轄區(qū)或管理范圍內(nèi)居民的參保登記、醫(yī)保證、卡發(fā)放、信息變更、續(xù)保繳費和咨詢服務等工作。

第四十二條組織機構、單位應對其提供的基礎資料真實性負責，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依據(jù)相關規(guī)定對參保單位經(jīng)辦的事務進行定期或不定期稽核時，應予積極配合并如實提供相關資料。

第四十三條 組織機構、單位向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報或變更參保居民個人基礎資料時，應使用我市醫(yī)療保險計算機信息系統(tǒng)的管理軟件，以電子文檔方式交換數(shù)據(jù)，并按要求報送紙質(zhì)資料存檔。

第四十四條本實施細則自公布之日起實施。

第四十五條本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。