主要類型

投保人、被保險人違約具體分為:

1、不按約定的期限交付保險費。

2、不履行如實告知義務(wù)，隱瞞重要事實。

3、財產(chǎn)保險標的中的房屋、車輛發(fā)生所有權(quán)轉(zhuǎn)讓而不通知保險人。

4、不積極遵守國家有關(guān)消防、安全、生產(chǎn)、操作、勞動保護等方面的規(guī)定。

5、保險標的危險程度增加，被保險人未按合同規(guī)定及時通知保險人。

6、保險事故發(fā)生后，被保險人未盡責(zé)盡力采取必要措施，防止或減少損失。

7、保險事故由第三者疏忽過失責(zé)任造成時，被保險人未妥善保護代位求償權(quán)，或私自放棄代位求償權(quán)，或不積極配合保險人代位求償，以致影響保險人代位求償權(quán)利的順利行使。

8、保險事故發(fā)生后，被保險人沒有依照合同約定及時向保險人提供有關(guān)確認保險事故性質(zhì)、原因以及損失程度的證明資料。

保險人違約:

1、不按約定時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。

2、保險人不向投保人說明保險合同條款的內(nèi)容，尤其是責(zé)任免除條款未向投保人明確說明。

3、不按合同約定對保險標的的安全狀況進行檢查，并及時向投保人、被保險人提出消除不安全因素和隱患的書面建議。

4、在保險有效期間，未經(jīng)投保人和被保險人的同意擅自批單變更合同內(nèi)容。

5、保險事故發(fā)生后，不履行合同約定責(zé)任范圍內(nèi)的保險賠付，不及時核損支付賠款。

責(zé)任承擔(dān)

保險合同效力中止

保險合同自始無效

解除保險合同

保險合同自動失效

增加保險費

比例扣減保險金額

不承擔(dān)賠償責(zé)任

相應(yīng)扣減保險賠償金

違約原因

故意違約

有些投保人，被保險人對保險基于科學(xué)預(yù)算基礎(chǔ)上的互助性和損失機會均等性不理解，而將保險視為單純的獲利手段，所以在投保時或故意隱瞞實情或避重就輕，被保險方對在投保多年后未曾發(fā)生保險事故而感到吃虧和心理不平衡，于是放松了對保險標的管理，盼望發(fā)生保險事故。另外，當保險事故一旦發(fā)生時不但不積極施救，而且還故意夸大損失程度，力圖虛報損失，謀取更多的賠款。據(jù)美國保險調(diào)查委員會民意測驗結(jié)果顯示，大約25%的被調(diào)查者認為在索賠時虛報損失以彌補以前交了保險費而無賠償?shù)男袨槭钦５摹?/p>

無意違約

由于中國公民的法律意識不強，對保險合同所具有的約束力和嚴肅性認識不夠，使得某些無意行為致使保險合同無效。如財產(chǎn)保險合同的標的發(fā)生買賣轉(zhuǎn)讓時，投保人不通知保險公司就私自辦理了移交手續(xù)并自行轉(zhuǎn)讓了保險單，致使受讓人得不到保障，蒙受經(jīng)濟損失，以致保險糾紛不斷發(fā)生?；蛘弋敱ｋU事故由于第三者過失引起的，被保險人卻無視保險人的利益私自與第三者洽談賠償事宜，并且放棄代位求償權(quán)或不積極配合保險人代位追償，而影響了保險人代位求償權(quán)的行使，使保險人的利益無端受到損害。

私利違約

目前中國的保險業(yè)正處于發(fā)展階段，各類保險法規(guī)頒布不久，而且存在不完備，不明確之處，保險市場的監(jiān)管力度也還不夠。如有些保險公司內(nèi)部管理不嚴，常會存在有章不循、有禁不止的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致有些保險從業(yè)人員以及保險代理人為追求考核指標和自身經(jīng)濟利益而違規(guī)操作，出現(xiàn)了誘導(dǎo)拉保、隨意許諾、敷衍了事等行為。而當保險事故發(fā)生后，則推諉拖延，不履行已承諾的責(zé)任，直接損害被保險人的利益。

相關(guān)對策

針對目前中國保險業(yè)還不夠規(guī)范，保險法律、法規(guī)還不健全的現(xiàn)狀， 為了防止保險違約和保險欺詐，提高保險當事人自主履約的自覺性，規(guī)范保險業(yè)市場，穩(wěn)定社會經(jīng)濟秩序，應(yīng)采取以下對策。

1、加大宣傳力度，普及法律知識和保險常識，提高公眾自覺履約的意識和責(zé)任感，使人們真正了解保險的意義在于權(quán)利和義務(wù)對等基礎(chǔ)上的社會互助行為，認識到違約侵害他人和社會利益的實質(zhì)，從而為履行保險合同的各項義務(wù)，創(chuàng)造良好的社會氛圍。

2、建立完善的保險評估體系和不斷完善保險法律、法規(guī)。建立完善的保險評估體系，對保險公司的市場準入、資格進行嚴格評估以提高承保質(zhì)量。同時，保險監(jiān)管部門應(yīng)定期檢查保險機構(gòu)的經(jīng)營狀況和內(nèi)部監(jiān)控機制的實施情況，加強對保險公司的指導(dǎo)和監(jiān)督，防止保險公司違約。

3、不斷完善保險合同，剔除欺詐行為。由于保險合同的內(nèi)容對投保人和保險人均有約束力，因此，保險人在制定保險條款時，必須明確規(guī)范，對保險責(zé)任和除外責(zé)任的規(guī)定必須明確具體。防止被保險人利用合同漏洞實施保險欺詐行為。

5、嚴格執(zhí)行和不斷完善理賠程序。保險公司的各級理賠人員必須嚴格按照規(guī)定的理賠程序和權(quán)限進行理賠，同時保險公司還要總結(jié)經(jīng)驗，不斷建立和完善更加科學(xué)的理賠程序，只有這樣，才能把好理賠關(guān)，有效地制止保險欺詐行為的發(fā)生和泛濫。

只有不斷完善和認真貫徹執(zhí)行中國的《保險法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)，不斷提高公民的法律意識及對保險意義的真正理解，才能采取有效措施逐漸杜絕保險違約和保險欺詐現(xiàn)象的發(fā)生;才能維護保險合同雙方當事人的利益;才能建立和完善健康有序的保險市場，為保險業(yè)的快速發(fā)展和社會經(jīng)濟秩序的穩(wěn)定創(chuàng)造條件，使保險業(yè)更好地為人民的生活和社會經(jīng)濟發(fā)展作貢獻。

醫(yī)療保險

醫(yī)療保險違約處理的辦法

(1)簽訂合同的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)因故需終止醫(yī)療保險合同，需提前3個月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意后方可終止合同。對嚴重違反合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)或企業(yè)可終止合同，并取消定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格。但是需提前3個月通知參保單位和參保人。

(2)關(guān)于醫(yī)療保險合同的管理、解釋和仲裁由勞動和社會保障部門負責(zé)。

(3)法律處理程序由低及高。出現(xiàn)糾紛、爭議后首先在當事人之間協(xié)商解決;協(xié)商后意見仍不一致的，交由勞動社會保障部門的仲裁機構(gòu)解決。有條件的地區(qū)可成立一個由勞動、衛(wèi)生、財政、工會、醫(yī)療服務(wù)部門的代表參加的仲裁委員會，當事人對勞動保障部門的仲裁不服的，可向仲裁委員會提出申訴，提交人民法院做出最后處理。

各級勞動保障部門作為職工醫(yī)療保險的行政主管部門，在實行合同化管理的過程中，要切實發(fā)揮監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)的綜合職能，深入調(diào)查研究、協(xié)調(diào)各方面關(guān)系確保醫(yī)療保險合同管理的順利進行，以保證中國職工醫(yī)療保險制度改革健康發(fā)展。

典型案例

一購買重大疾病保險的投保人狀告平安保險北京分公司獲得勝訴。北京市東城區(qū)人民法院判決平安保險給付賠償金5萬元。1997年6月15日，周先生與中國平安保險股份有限公司北京分公司簽訂了《人壽保險投保書》，購買重大疾病保險5份。投保書中，周先生對"過去五年內(nèi)曾否患有下列疾病?"一題選擇為 "無"。此后，歷年周先生按期向保險公司交納了保費。2002年2月，周先生查出患有肝癌，2002年4月17日向保險公司提出理賠請求，公司一直未予書面答復(fù)。2002年6月，因周先生未繼續(xù)交納保費，保險公司向周先生發(fā)出了《保單停效通知單》。

周先生于是起訴要求被告履行全額給付保險金5萬元的義務(wù);對原告的經(jīng)濟損失與健康損傷給予10萬元的補償性賠償;給付100萬元的懲罰性賠償;并請求法院向中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)出司法建議，對平安保險的業(yè)務(wù)活動嚴加督察監(jiān)管庭審中，被告辯稱，原告所述不屬實。原告在1997年投保時，隱瞞了其患有小三陽及肝功能異常的事實，按雙方所簽訂的投保書的要求，原告所患疾病是應(yīng)該加費投保的。

訴訟中，法院向法醫(yī)進行了咨詢，法醫(yī)認為，僅根據(jù)被告所舉原告1994年的病歷所載的住院記錄及化驗結(jié)果，無法診斷出原告患有健康、財務(wù)告知書中第四條"過去五年內(nèi)曾否患有下列疾病"中第四項所列"肝炎、肝炎帶原、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝肌能異常"等疾病。 法院認為，原告與被告簽訂的《人壽保險投保書》為格式合同，根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，對格式合同的理解有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋。根據(jù)已查明的事實，被告理應(yīng)按雙方合同約定履行賠償?shù)牧x務(wù)。原告要求被告給付其經(jīng)濟損失與健康損傷10萬元的補償性賠償款及要求給付 100萬元的懲罰性賠償款一節(jié)，因缺乏事實及法律依據(jù)不予支持。