法規(guī)頒布

關于印發(fā)克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知

農林水利

新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民政府辦公室

2008-5-16[1]

法規(guī)內容

克政辦發(fā)〔2008〕56號關于印發(fā)克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知各縣（市）人民政府，自治州人民政府各部門、各直屬機構：根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關于克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的復函》（新政辦函〔2008〕99號）的批復，現(xiàn)將《克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結合實際，于2008年6月1日起認真貫徹執(zhí)行。二○○八年五月十六日克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）第一章總則第一條為進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)20號）和自治區(qū)人民政府《關于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（新政發(fā)63號）規(guī)定，結合克州實際，特制定本實施辦法。第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院醫(yī)療和大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。第三條統(tǒng)籌基金由政府補助資金（中央財政和地方政府分擔）和家庭（個人）繳費構成，不建立個人帳戶，并實行屬地管理和州級統(tǒng)籌。第四條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應當堅持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大??；籌資和保障水平與克州經濟社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余。（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以個人和家庭、政府補助繳費為主，中央、自治區(qū)、州、縣（市）分級財政負擔，城鎮(zhèn)居民自愿繳費參保。（四）權利與義務相對應。（五）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。第二章參保對象及范圍第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業(yè)高中、中專技工學校學生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、長期隨父母在城市上學生活的農民工子女，地方國有農牧場職工及職工家屬、子女均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。凡在勞動年齡內，有勞動能力、已實現(xiàn)就業(yè)的城鎮(zhèn)居民有意愿的也可納入本辦法參保范圍。第三章參保程序第六條參保范圍內的城鎮(zhèn)居民，以家庭（個人）為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保程序：（一）參保人員應持本人戶口?。ㄉ矸葑C）及復印件或居住地證明、近期一寸免冠彩照兩張到居住地的社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保申請手續(xù)，城市低保人員、殘疾人還須同時提供《城市居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、就讀學校出具的學籍證明。（二）社區(qū)勞動保障所（站）應對城鎮(zhèn)居民提交的申請參保資料進行初審，每周將初審合格的申請資料匯總上報當?shù)厣鐣ｋU經辦機構審核。第四章統(tǒng)籌資金籌集標準及管理方式第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金籌集標準分為未成年人、成年人兩種：（一）未成年人繳費標準為每人每年60元。1、學齡前兒童、中小學生每人每年繳費60元。其中個人繳費20元，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助20元）。2、低保家庭中的學齡前兒童、中小學生每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。（二）成年人繳費標準為每人每年160元。1、居民個人每人每年個人繳納120元，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助20元）。2、享受城市最低生活保障人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。4、男年滿60歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于當?shù)刈畹凸べY標準的老年人，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。第九條經審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，按自然年度全年費用一次性繳納，繳費時間為每年的9-11月，并于次年的元月份開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第十條　統(tǒng)籌基金在財政部門開設城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金財政專戶,在經辦機構設立收入戶、支出戶，實行收支兩條線，?？顚Ｓ谩５谖逭聟⒈Ｈ藛T特殊病種門診管理第十一條為減輕參保人員特殊病種門診醫(yī)療費用負擔，克州統(tǒng)一認定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種四種如下：（一）糖尿病胰島素替代治療，伴有臟器損傷的高血壓藥物治療，重癥精神病藥物治療；（二）采取特殊治療，如腎透析、惡性腫瘤化療等；（三）腎移植術后抗排異治療；（四）白內障、闌尾炎的門診術后治療。第十二條特殊病種的醫(yī)學技術鑒定工作由克州勞動保障行政部門指定的克州人民醫(yī)院負責，勞動保障行政部門負責確認和備案，同時發(fā)放《克州城鎮(zhèn)居民特殊病種鑒定證》，鑒定費用個人自理。被確認的特殊病種患者憑《克州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《克州城鎮(zhèn)居民特殊病種鑒定證》到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構門診就診。第十三條參保人員的特殊病種門診用藥必須在其指定的定點醫(yī)療機構購買和使用，不得憑處方外購，定點醫(yī)療機構應做好藥物供應和使用的服務工作。第六章住院管理第十四條參保人員就診住院實行定點管理。各縣（市）勞動部門將基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構做為城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構，參保人員就診住院時，需按照首診必須在州、縣（市）級指定定點醫(yī)療機構就診的原則，辦理就診住院手續(xù)。第十五條對于因急診搶救不能赴指定定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可在就近一家公立定點醫(yī)療機構就醫(yī)，但應在入院搶救期過后，由病人或其家屬憑急診證明轉入指定的縣（市）級定點醫(yī)療機構就診住院。否則，住院醫(yī)療費用由個人自理。第十六條確因病情需要，參保人員需轉往上級定點醫(yī)療機構的，須經指定的定點醫(yī)療機構按照逐級轉診轉院制度辦理轉診轉院手續(xù)，到克州勞動和社會保障局醫(yī)改辦備案，待病情穩(wěn)定進行康復性治療時，應立即轉回其指定的縣（市）級定點醫(yī)療機構。轉往外地就診的，參保人員必須按照逐級轉診轉院的辦法就診住院。否則，其住院醫(yī)療費用由個人自理。第十七條探親、旅游或學習期間，因突發(fā)疾病而在外地就診住院的，須在病情穩(wěn)定后，向其屬地的勞動行政部門申報備案。回來后，憑急診證明、住院病歷、有效的醫(yī)療費收據(jù)、費用清單及社區(qū)勞動保障站（所）的證明到其屬地的勞動和社會保障局審核外地住院醫(yī)療費用，同級社會保險經辦機構負責辦理住院費用給付手續(xù)。屬地參保異地就學就醫(yī)的中小學階段學生，享受屬地待遇，對于在出國出境所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予給付。第七章基本醫(yī)療保險待遇第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員特殊病種門診、住院醫(yī)療費用參照自治區(qū)頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《三個目錄》規(guī)定的范圍給付，給付的限額及比例按本辦法執(zhí)行（不分甲、乙類）。第十九條參保人員在定點醫(yī)療機構特殊病種門診、住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下標準給付：（一）普通門診按本辦法參保的城鎮(zhèn)居民每年門診報銷限額為100元，憑定點醫(yī)療機構或定點零售藥店出具的發(fā)票到屬地管理的社會保險經辦機構進行報銷。（二）特殊病種門診給付標準1、在一個繳費年度內，參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定范圍內的特殊病種門診醫(yī)療費用，最高給付限額為1000元，并實行限額準入管理，起付線標準每年200元/人，超出200元以上的部分按規(guī)定比例給付。超出年最高給付限額部分的特殊病種門診醫(yī)療費用，由個人自付。特殊病種門診醫(yī)療費用給付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構的不同等級，按以下標準執(zhí)行：特殊病種門診醫(yī)療費用給付標準表統(tǒng)籌基金給付比例統(tǒng)籌基金給付限額定點醫(yī)療機構等級社區(qū)衛(wèi)生機構及鄉(xiāng)級醫(yī)療機構縣（市）級醫(yī)療機構州級醫(yī)療機構自治區(qū)級醫(yī)療機構年給付限額為200元－1000元100％90%80%70％（三）住院費用給付標準1、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，起付線標準以下的費用由個人自付，起付線以上最高給付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例給付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付線標準：按照不同等級定點醫(yī)療機構劃分為一級200元、二級300元、三級500元。在一個自然年度內，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級醫(yī)療機構住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫(yī)療機構分別住院的，應按不同等級醫(yī)療機構的起付標準補差。床位費標準暫按克州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。2、在一個繳費年度內，參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定范圍內的住院醫(yī)療費用，最高支付限額為12000元，具體支付標準如下：縣（市）級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用給付標準表最高支付限額醫(yī)療機構級別12000元社區(qū)衛(wèi)生機構及鄉(xiāng)級（一級）醫(yī)療機構縣、市級（二級）醫(yī)療機構州級（二級）醫(yī)療機構自治區(qū)級（三級）醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金給付比例60%55%55%50%第八章醫(yī)療費用的結算管理第二十條縣（市）要積極探索建立“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務格局，提高基金使用效率。第二十一條定點醫(yī)療機構為參保人員提供的醫(yī)療服務，必須遵循保障基本醫(yī)療的原則，因病施治、合理檢查、合理治療和合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫(yī)療服務設施時，須征得本人或家屬的同意并簽字。第二十二條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的特殊病種門診和住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構進行審核，并按本辦法有關標準執(zhí)行。特殊病種門診和住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金給付部分由各定點醫(yī)療機構先行墊付，個人承擔部分由個人自付現(xiàn)金。第二十三條定點醫(yī)療機構應于次月10日前將參保人員特殊病種門診和住院醫(yī)療費用報表、醫(yī)療費用結算聯(lián)和住院期間的特檢審批表等，報社會保險經辦機構審核，扣除違規(guī)部分金額后，于當月下旬將上月應付醫(yī)療費撥付給定點醫(yī)療機構。撥付金額為統(tǒng)籌基金的90%其余的10%為醫(yī)療服務質量考核預留金，年終考核后結算。第二十四條社會保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，并報同級勞動保障行政部門備案。第九章基金的監(jiān)督管理第二十五條社會保險經辦機構應建立健全基本醫(yī)療保險預決算制度。社會保險經辦機構所需事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監(jiān)督檢查。第二十六條勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案，報同級財政部門。第二十七條財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案審定。審計部門依法負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。第十章組織和領導第二十八條克州成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領導小組。領導小組主要負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領導、政策審定、組織協(xié)調和基金監(jiān)管等工作。領導小組下設辦公室，辦公室設在克州勞動保障行政部門。社會保險經辦機構負責基金的征繳、審核、待遇支付。第十一章考核獎懲第二十九條考核獎懲工作由縣（市）勞動保障行政部門負責組織，并按照定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核監(jiān)督管理體系的要求，對定點醫(yī)療機構進行考核。同時，上報克州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領導小組辦公室備案。第三十條對于定點醫(yī)療機構及其工作人員違規(guī)、違法套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，按照克州勞動和社會保障局《克州基本醫(yī)療保險違規(guī)舉報獎勵辦法（試行）》（克勞社字15號）文件規(guī)定進行處理；對于情節(jié)嚴重的，移交司法機關依法處理。第十二章附則第三十一條因自然災害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入本辦法之內。因打架、斗毆、酗酒、自殺、吸毒和由于交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故引發(fā)的診療費，故意自傷自殘所發(fā)生的一切費用自理。第三十二條本辦法由克州勞動和社會保障局負責解釋。第三十三條本辦法自2008年6月1日起執(zhí)行。[2]