溫州市區(qū)未成年人醫(yī)療保險辦法

來源：360百科

溫州市人民政府令

第132號

《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法〉等4件規(guī)范性文件的決定》已經(jīng)市人民政府第61次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

市長陳金彪

二〇一二年二月十日

溫州市人民政府關(guān)于修改《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》等4件規(guī)范性文件的決定

…………。

三、市人民政府決定對《溫州市區(qū)未成年人醫(yī)療保險辦法》（溫州市人民政府令第100號）作如下修改：

（一）第七條第一款修改為：“市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元”。

（二）第八條中將“未成年人醫(yī)療保險基金”修改為：“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)?；穑?，將“無賠付責(zé)任意外傷害的門診”修改為：“普通門診”。其他有關(guān)條文中的“未成年人醫(yī)療保險基金”均修改為：“居民醫(yī)?；稹薄?/p>

（三）第十一條中“未成年人醫(yī)療保險卡”修改為：“社會保障卡”。

（四）第十二條第二款修改為：“市區(qū)非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇”。

（五）第十六條第一款修改為：“參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費按照醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴剩阂患壖捌渌t(yī)療機構(gòu)300元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)400元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)700元”。

（六）第十七條中最高限額“10萬元（含）”修改為：“18萬元（含）”。

（七）第十八條修改為：“參保人員一個醫(yī)保年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診（含無賠付責(zé)任的意外傷害門診）累計醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴蕿?00元。起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負；累計在起付標準以上至最高限額1500元（含）以下部分，由居民醫(yī)保基金和參保人員按照下列比例共同負擔(dān)：（一）在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自負65%；（二）在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負60%；（三）在一級及其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自負55%；（四）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負50%。超過最高限額的門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。”。

（八）增加一條作為第十九條：“市人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫(yī)保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤谠瓩n次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格”。

（九）第二十一條改為第二十二條，增加第（七）項“精神分裂癥治療”；增加第（八）項“重癥情感性精神障礙治療”；增加第（九）項“兒童孤獨癥治療”。

（十）第二十二條改為第二十三條，其中“本辦法第二十一條”修改為：“本辦法第二十二條”。

（十一）增加一條作為第二十四條：“參保人員可持醫(yī)療證、社會保障卡，在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店選擇就醫(yī)、購藥。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)的部分直接向定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店支付，居民醫(yī)保基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明”。

（十二）第二十三條修改為第二十五條，并修改為：“參保人轉(zhuǎn)溫州市外（以下簡稱市外）治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費用，先由個人自理5%，再按未成年人醫(yī)療保險待遇支付。參保人在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費用，不設(shè)自理比例，直接按市區(qū)未成年人醫(yī)療保險待遇報銷”。

（十三）增加一條作為第二十六條，“參保人經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥店的等級標準承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實的等級標準報銷”。

（十四）第二十四條改為第二十七條，并修改為：“下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬┰诨踞t(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費用；（二）在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店就醫(yī)、購藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫(yī)療費用；（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用；（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用；（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；（七）基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用”。

（十五）第二十五條改為第二十八條，并修改為：“未成年人醫(yī)療保險的用藥范圍、服務(wù)項目按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和國家、省、市有關(guān)兒童用藥和醫(yī)療服務(wù)項目政策規(guī)定執(zhí)行”。

另外，對個別條文的文字和條文的順序作適當(dāng)修改和相應(yīng)調(diào)整。

…………。

本決定自公布之日起施行。

《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》等4件規(guī)范性文件根據(jù)本決定作相應(yīng)修改，重新公布。

溫州市區(qū)未成年人醫(yī)療保險辦法

（2008年5月30日溫州市人民政府令第100號發(fā)布；根據(jù)2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法〉等4件規(guī)范性文件的決定》修正）

第一條為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，保障未成年人的身體健康，逐步實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標，根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合市區(qū)實際，制定本辦法。

第二條未成年人醫(yī)療保險遵循下列原則：

（一）自愿參保與政府引導(dǎo)相結(jié)合；

（二）堅持廣覆蓋，重點保大??；

（三）保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平、參保人員經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)；

（四）以收定支、收支平衡、單獨籌集、?？顚Ｓ谩?/p>

第三條　溫州市人力資源和社會保障部門主管市區(qū)未成年人醫(yī)療保險工作。

市、區(qū)教育部門負責(zé)學(xué)校、幼兒園學(xué)生兒童參加未成年人醫(yī)療保險的組織工作。市區(qū)學(xué)校、幼兒園協(xié)同做好本校（園）學(xué)生兒童參加未成年人醫(yī)療保險的組織動員、資格確認、繳費代辦工作。

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障所（站）具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)其他未成年人醫(yī)療保險參保的組織動員和資格確認工作。

財政、地稅部門負責(zé)市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費收繳工作和資金管理監(jiān)督工作。

民政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、機關(guān)事務(wù)管理、共青團、婦聯(lián)、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)共同做好市區(qū)未成年人醫(yī)療保險工作。

第四條未成年人醫(yī)療保險的參保對象為：

（一）市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在冊學(xué)生兒童；

（二）市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員。

第五條已參加溫州市職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險或者市區(qū)機關(guān)事業(yè)單位子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員，不再參加未成年人醫(yī)療保險。

第六條符合本辦法規(guī)定的未成年人可以選擇參加市區(qū)未成年人醫(yī)療保險或者農(nóng)村合作醫(yī)療，但不能同時參保，重復(fù)享受。

第七條市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元。

持《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人不繳費，其醫(yī)療保險費由財政全額補助。

已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險費的，一個年度內(nèi)個人繳費和財政補助標準不再變動。

第八條個人繳納和財政補助的未成年人醫(yī)療保險費用于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)?；穑?，支付符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和特殊病種、普通門診醫(yī)療費用以及死亡補助。

第九條未成年人醫(yī)療保險費財政補助部分，按照屬地管理與行政隸屬管理相結(jié)合原則，由市、區(qū)財政按照現(xiàn)行財政體制分別承擔(dān)，由市財政按季度統(tǒng)一劃入居民醫(yī)?；鹭斦簟?/p>

居民醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾恚瑢？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。當(dāng)年居民醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、區(qū)財政按照現(xiàn)行財政體制分別承擔(dān)，由市財政統(tǒng)一劃入居民醫(yī)?；鹭斦?。

第十條學(xué)生兒童直接在就讀學(xué)?；蛘呔屯杏變簣@參保。學(xué)校、幼兒園協(xié)同做好學(xué)生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作，到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記、核定繳費標準后，向財政部門申報繳費。

其他未成年人由其父母或者監(jiān)護人持戶口簿到戶籍所在的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障所（站）領(lǐng)取并填寫表格、確認資格后，持資格確認憑證到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記、核定繳費標準，再向地稅部門申報繳費。

符合本辦法第七條第二款規(guī)定的未成年人持戶口簿和相關(guān)有效證件（明）經(jīng)學(xué)校、幼兒園或者勞動保障所（站）初審后，到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認，其醫(yī)療保險費由財政全額補助。

第十一條轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)憑學(xué)校、幼兒園、未成年人父母或者監(jiān)護人的繳費憑證，發(fā)放社會保障卡。

第十二條市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費按年度繳納。每年7月1日至9月30日為繳費期。未成年人在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，即可從當(dāng)年9月1日至次年8月31日（以下簡稱醫(yī)保年度）按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

市區(qū)非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。

第十三條　參保人員不按時繳納未成年人醫(yī)療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，繳費6個月后的第7個月開始享受醫(yī)療保險待遇。

第十四條　參保人員在參保期內(nèi)就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險或者農(nóng)民工醫(yī)療保險的，在繳費當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險待遇或者農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇，未成年人醫(yī)療保險關(guān)系自動終止。

第十五條參保人員在參保期內(nèi)中（終）止未成年人醫(yī)療保險的，其所繳的醫(yī)療保險費不再退還。

第十六條參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費按照醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴剩阂患壖捌渌t(yī)療機構(gòu)300元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)400元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)700元。

一個醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標準，參保人員醫(yī)保年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機構(gòu)級別高低不同的，按其住院醫(yī)療機構(gòu)級別最高的一次計算起付標準。

第十七條　參保人員醫(yī)保年度內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病門診醫(yī)療費累計在起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負；在起付標準以上至最高限額18萬元（含）以下的部分，由居民醫(yī)保基金支付80%，參保人員個人自負20%；超過最高限額的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不再支付。

第十八條　參保人員一個醫(yī)保年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診（含無賠付責(zé)任的意外傷害門診）累計醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴蕿?00元。起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負；累計在起付標準以上至最高限額1500元（含）以下部分，由居民醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照下列比例共同負擔(dān)：

（一）在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自負65%；

（二）在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負60%；

（三）在一級及其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自負55%；

（四）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負50%。

超過最高限額的門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十九條市人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫(yī)保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫(yī)保基金支付比例在原檔次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。

第二十條　參保人員在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，由居民醫(yī)保基金一次性給予每人1萬元補助。

第二十一條　參保人員按照本辦法享受醫(yī)療保險待遇后，其個人負擔(dān)的醫(yī)療費符合醫(yī)療救助條件的，可以按照有關(guān)規(guī)定向民政部門申請醫(yī)療救助。

第二十二條　下列特殊病種的門診醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，待遇標準視同住院：

（一）各類惡性腫瘤的治療；

（二）器官移植后的抗排異治療；

（三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

（五）再生障礙性貧血的治療；

（六）血友病的治療；

（七）精神分裂癥治療；

（八）重癥情感性精神障礙治療；

（九）兒童孤獨癥治療。

市人力資源和社會保障部門可以會同財政、衛(wèi)生部門根據(jù)居民醫(yī)保基金收支情況提出特殊病種范圍的調(diào)整方案，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

第二十三條　患有本辦法第二十二條規(guī)定特殊病種的參保人員需進行門診治療的，應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療證明書等相關(guān)材料到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第二十四條參保人員可持醫(yī)療證、社會保障卡，在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店選擇就醫(yī)、購藥。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)的部分直接向定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店支付，居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟啥c醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十五條參保人員轉(zhuǎn)溫州市外（以下簡稱市外）治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費用，先由個人自理5%，再按未成年人醫(yī)療保險待遇支付。

參保人員在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費用，不設(shè)自理比例，直接按市區(qū)未成年人醫(yī)療保險待遇報銷。

第二十六條參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥店的等級標準承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實的等級標準報銷。

第二十七條下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費用；

（二）在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店就醫(yī)、購藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用；

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用；

（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（七）基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

第二十八條未成年人醫(yī)療保險的用藥范圍、服務(wù)項目按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險服務(wù)項目目錄》和國家、省、市有關(guān)兒童用藥和醫(yī)療服務(wù)項目政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條　未成年人醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、費用結(jié)算、責(zé)任追究，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。

第三十條未成年人醫(yī)療保險運行機制，可以探索委托管理、購買服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率。

第三十一條　市人力資源和社會保障部門、財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金的實際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調(diào)整方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。