基本內(nèi)容

關(guān)于印發(fā)合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各直屬機(jī)構(gòu):

經(jīng)市政府第91次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)將《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

合肥市人民政府

二〇〇七年五月八日

暫行辦法

總則

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和《安徽省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實(shí)施十二項(xiàng)民生工程配套文件的通知》(皖政辦〔2007〕10號(hào))精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助為輔，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

第三條 本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策另行制定。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施、管理和監(jiān)督工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區(qū)勞動(dòng)保障行政部門所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。

教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保登記工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督、管理和財(cái)政承擔(dān)資金的籌集工作。

地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策。

民政部門負(fù)責(zé)一類低保人員的身份確認(rèn)工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。

公安、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

基金籌集

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括:

(一)參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的資金;

(三)社會(huì)捐助的資金;

(四)其他渠道籌集的資金;

(五)基金利息收入。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)在校學(xué)生(含非本市戶籍)及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年110元。其中，個(gè)人繳費(fèi)30元，省財(cái)政補(bǔ)助30元、市財(cái)政補(bǔ)助40元、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元。

(二)符合參保條件的城鎮(zhèn)其他居民每人每年200元。其中，個(gè)人繳費(fèi)120元，省財(cái)政補(bǔ)助30元、市財(cái)政補(bǔ)助40元、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元。

(三)市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年200元。其中，個(gè)人繳費(fèi)120元，市財(cái)政補(bǔ)助55元、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助25元。

(四)一類低保人員和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個(gè)人繳費(fèi)30元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市財(cái)政補(bǔ)助85元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助55元。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均收入提高，可做相應(yīng)調(diào)整。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。

參保繳費(fèi)

第八條 符合條件的城鎮(zhèn)居民以其戶籍所在社居委或村委會(huì)為參保單位，辦理參保登記和社會(huì)保障卡手續(xù)。其中，在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，辦理參保登記和社會(huì)保障卡手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保時(shí)，須提供《戶口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。

城鎮(zhèn)居民參保登記時(shí)間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度(當(dāng)年7月1日至次年6月30日)一次性足額繳納，由參保單位代收并開(kāi)具財(cái)政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務(wù)分局繳納。

城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，在當(dāng)年6月30日前發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形時(shí)，其個(gè)人所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可辦理退費(fèi);在當(dāng)年7月1日至次年6月30日發(fā)生的，不予退費(fèi)。

第十條 市財(cái)政應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

保障待遇

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人帳戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可于當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日享受醫(yī)療保障待遇。

第十二條 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門組織制定。今后國(guó)家和省制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第十三條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人和基金按照下列規(guī)定共同承擔(dān):

(一)參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)600元以上部分按40%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)60%。

(二)參保人員在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在400元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)400元以上部分按50%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)50%。

(三)參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在200元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)200元以上部分按60%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)40%。

(四)參保人員因病情需要或突發(fā)疾病在異地住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)600元以上部分按30%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)70%。

第十四條 參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在1個(gè)年度內(nèi)其治療費(fèi)用在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)600元以上部分按50%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)50%。基金年最高支付限額3萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

第十五條 學(xué)生及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年基金最高支付限額為10萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān);城鎮(zhèn)其他居民和市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年基金最高支付限額為5萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

第十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺(tái)及國(guó)外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得從基金中支付。

就醫(yī)管理

第十七條 參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持本人社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其治療費(fèi)用不得從基金中支付。

第十八條 參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，費(fèi)用自理。

第十九條 參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，且須在入院后3個(gè)工作日內(nèi)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的，費(fèi)用自理。

第二十條 門診特大病實(shí)行定點(diǎn)治療，參保人員1個(gè)年度內(nèi)只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

費(fèi)用結(jié)算

第二十一條 參保人員住院和門診特大病治療個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

參保人員在異地住院治療的，由個(gè)人全額支付住院醫(yī)療費(fèi)用。出院后1個(gè)月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)后，屬于基金支付的部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付。

基金管理

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照國(guó)家規(guī)定的存款利率記息。

第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部管理制度，實(shí)行基金超支預(yù)警報(bào)告制度。

第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。符合城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市勞動(dòng)保障部門提出申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審核，符合條件的，與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保人員信息，做到人證統(tǒng)一，嚴(yán)格掌握疾病入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范記載參保人員住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用，及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞相關(guān)數(shù)據(jù)，并向參保人員提供住院費(fèi)用"日清單"，建立醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算機(jī)自助查詢系統(tǒng)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因病確需使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行告知義務(wù)并簽訂《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》。參保人員出院時(shí)，其住院期間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單須經(jīng)參保人員或代理人核實(shí)并簽字確認(rèn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導(dǎo)住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、虛開(kāi)藥物和診療項(xiàng)目、將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以內(nèi)的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

法律責(zé)任

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反本規(guī)定第二十八條情形之一的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，其中違反第四款規(guī)定情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)拒付或追回所發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，同時(shí)暫緩基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付;情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人由主管部門給予相應(yīng)行政處分直至降級(jí)、撤職。

第三十條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回所發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，并暫停當(dāng)年享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān);構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回?fù)p失，并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

附則

第三十二條 本辦法自2007年5月1日起實(shí)施。

第三十三條 肥西、肥東、長(zhǎng)豐3縣可參照本辦法執(zhí)行。[1]