印發(fā)信息

各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府各部門:

現(xiàn)將《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

義烏市人民政府

2014年6月26日

義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見》(浙政發(fā)〔2006〕45號)、《浙江省人民政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》(浙政發(fā)〔2003〕24號)等精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，調(diào)動參保積極性，保持待遇水平相對平衡，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度順利銜接。

第四條 市 人力社保局負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施;市人力社保局下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)和基金的管理、支付。總工 會、婦聯(lián)、發(fā)改委、教育局、公安局、民政局、財(cái)政(地稅)局、衛(wèi)生局、計(jì)生委、審計(jì)局等部門，按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第五條 本市用人單位和職工、有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。其中用人單位以全部在職職工上月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按7%比例繳納;在職職工以本人上年度月平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)，按2%比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳;其他人員以不低于上年度省平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納。

第七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。職工繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按下列規(guī)定劃入個(gè)人帳戶，其余部分納入統(tǒng)籌基金:

(一)在職人員繳費(fèi)年限不滿20年的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入，滿20年但不滿30年的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入，滿30年及以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入。

(二)退休人員按本人退休費(fèi)(統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金)的5%劃入，每月不低于60元。退休人員在上述基礎(chǔ)上每月再根據(jù)其工齡按每年1元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每位參保人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用及住院費(fèi)用中屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由本人現(xiàn)金支付。個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人賬戶中每月各提取5元，建立普通門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，劃轉(zhuǎn)住院統(tǒng)籌基金。

第九條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條 參保人員退休時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年的，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不足年限的，可由本人以上年度省平均工資80%為繳費(fèi)基數(shù)、按5.5%比例一次性繳足所缺年限的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員在我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十一條 門診醫(yī)療待遇

(一)基本特殊病種(慢性病)門診待遇:一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合特殊病種目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)普通門診待遇:一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用(不包括特殊病種門診)，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100以下按鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院52%(其中一般診療費(fèi)按70%比例支付)、其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18%比例支付。中藥飲片及針炙推拿項(xiàng)目按上述比例提高20%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算。

第十二條 住院醫(yī)療待遇

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，本地三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元;兩次以上(含兩次)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，按在職人員90%、退休人員95%比例支付，最高限額為23萬元(含基本特殊病種門診費(fèi)用)。

第十三條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)退休人員，可享受兩年一次免費(fèi)健康體檢，經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政承擔(dān)。

第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第十四條 本市戶籍未享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)以家庭戶為單位。與參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三年以上人員共同在本市生活的非本市戶籍配偶及子女，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法籌集。

個(gè)人繳費(fèi)設(shè)立兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，小額每人每年160元，大額每人每年800元，每個(gè)家庭戶只能選擇一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)參保。

財(cái)政補(bǔ)助包括市財(cái)政補(bǔ)助和鎮(zhèn)(街道)財(cái)政補(bǔ)助兩部分。市財(cái)政補(bǔ)助每人每年400元(含健康體檢費(fèi));鎮(zhèn)(街道)財(cái)政補(bǔ)助每人每年100元。

非本市戶籍參保人員財(cái)政不予補(bǔ)助，由本人全額繳納。

第十六條 下 列人員個(gè)人繳費(fèi)由市財(cái)政按小額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助:五保戶、低保戶、特困殘疾人、"三老"人員(義烏解放前脫產(chǎn)參加我黨工作一年以上的老黨員、老游擊隊(duì)員、老交通 員)、農(nóng)村戶籍獨(dú)生子女及其父母、城鎮(zhèn)戶籍獨(dú)生子女、上年度已參加被征地農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)或土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)人員。

第十七條 下列人員個(gè)人繳費(fèi)由市財(cái)政按大額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助:年滿60周歲且無固定收入的縣級(含)以上農(nóng)村勞動模范和三八紅旗手、按月發(fā)放生活費(fèi)的退職民辦教師、享受定期撫恤補(bǔ)助的烈屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)七至十級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、"兩參"退伍軍人。

第十八條 在義高校大學(xué)生(全日制)應(yīng)按小額標(biāo)準(zhǔn)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受大額標(biāo)準(zhǔn)住院、特殊病種門診待遇，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為普通門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)建立。年度基金有結(jié)余的，門診統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)住院統(tǒng)籌基金，住院統(tǒng)籌基金結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

第二十條 門診醫(yī)療待遇

(一)基本特殊病種(慢性病)門診待遇:一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合特殊病種目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用按小額62%、大額75%比例支付。

(二)普通門診待遇:大額參保人員參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇;小額參保人員累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用在100元以上900以下參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診比例支付。

第二十一條 住院醫(yī)療待遇

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，小額參保人員按鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院72%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)62%比例支付，最高限額為9萬元(含基本特殊病種門診費(fèi)用);大額參保人員按鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院85%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%比例支付，最高限額為18萬元(含基本特殊病種門診費(fèi)用)。

符合條件的參保人員住院分娩每次可享受500元補(bǔ)助。

第二十二條 已參保的中小學(xué)生、兒童及60歲以上人員享受每年一次免費(fèi)健康體檢，其余參保人員每兩年享受一次。

第四章 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十三條 本市下列單位人員應(yīng)當(dāng)參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):機(jī)關(guān)、事業(yè)單位正式工作人員(含退休人員，下同);市屬國有企業(yè)、集體企業(yè)經(jīng)人力社保部門辦理聘用手續(xù)的人員;自謀職業(yè)人員;已辦理退休手續(xù)的原失業(yè)人員、個(gè)體參保人員;其他符合規(guī)定的參保人員。

第二十四條 基金籌集標(biāo)準(zhǔn)

(一)機(jī)關(guān)事業(yè)單位以參保人員上月工資(含退休費(fèi))總額為繳費(fèi)基數(shù)，按6%的比例繳納。已終止、注銷事業(yè)單位的退休人員由市財(cái)政按退休費(fèi)的6%列入預(yù)算。

(二)企業(yè)單位按全部在職職工上月工資總額的3%繳納。我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)未參保的企業(yè)退休人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其個(gè)人帳戶中按本人退休費(fèi)的3%提取。

(三)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)已參保的自謀職業(yè)人員和已參保的企業(yè)退休人員(含所有享受企業(yè)養(yǎng)老待遇人員)，由市財(cái)政按繳費(fèi)工資總額或退休費(fèi)總額的3%列入預(yù)算。

第二十五條 基金支付范圍

(一)劃入個(gè)人賬戶。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職人員按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%、綜合財(cái)政預(yù)算單位(全額撥款單位)退休人員按退休費(fèi)的5%、其他事業(yè)單位退休人員按退休費(fèi)的3%劃入。

(二)支付特殊病種(慢性病)門診待遇。

1.補(bǔ)充特殊病種(慢性病)一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合特殊病種目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

2.惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上目錄外化療藥品和靶向治療藥品費(fèi)用按50%比例支付。

(三)支付住院醫(yī)療費(fèi)用中扣除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分后剩余的個(gè)人自付部分。具體支付辦法為:

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付超限額部分、特殊診療項(xiàng)目自付部分、報(bào)銷比例自付部分、目錄內(nèi)藥品自付部分(自付比例超過3%部分除外)按90%比例支付。

2.經(jīng)備案的轉(zhuǎn)外自付比例部分、目錄外藥品的費(fèi)用(單味及復(fù)方均不予支付的中藥飲片除外)、統(tǒng)籌不支付的限制類藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用、非進(jìn)口醫(yī)用材料超限額部分按50%比例支付。

第二十六條 特殊醫(yī)療困難補(bǔ)助

機(jī)關(guān)參保人員(含依法享受公務(wù)員醫(yī)療待遇的參保人員)在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷后，其住院和特殊病種門診自付醫(yī)療費(fèi)用超過本人年工資收入50%以上的，需由本人提出申請、單位簽署意見，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、市人力社保局核準(zhǔn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后，超過部分按50-80%標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

第五章 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十七條 參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(已享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員除外)，可享受城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十八條 市 財(cái)政設(shè)立獨(dú)立的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，?？顚Ｓ?。每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)余基金中籌集大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，結(jié) 余不足或沒有結(jié)余的，在當(dāng)年征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中解決?；I資標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳額(含財(cái)政補(bǔ)助)、參 保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)額(統(tǒng)籌部分)的2-5%籌集，具體金額由市財(cái)政局會同市人力社保局按大病保障要求確定。

第二十九條 保障待遇

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷后的個(gè)人累計(jì)(含單次)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按下列規(guī)定支付:

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)年醫(yī)療年度起付線以統(tǒng)籌地上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)，按就低原則確定，以千元為單位，四舍五入。

(二)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍、支付比例及最高支付限額

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付超限額部分、特殊診療項(xiàng)目自付部分、報(bào)銷比例自付部分、目錄內(nèi)藥品自付部分(自付比例超過3%部分除外)和住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員分別按65%、70%、75%的比例支付。

2.住院期間發(fā)生的目錄外藥品費(fèi)用、統(tǒng)籌不支付的限制類藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用、非進(jìn)口醫(yī)用材料超限額部分費(fèi)用按50%的比例支付。惡性腫瘤特殊病種門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例參照職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員支付最高限額分別為18萬、32萬、38萬。

第三十條 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，具體通過政府招標(biāo)選定1家符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取簽訂合同的形式管理。

第三十一條 重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助

患重特大疾病(病種范圍按照浙民助〔2012〕163號文件執(zhí)行)的生活困難參保人員，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)所發(fā)生的住院、特殊病種門診合規(guī)費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷超過封頂線部分，經(jīng)本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請后，按對應(yīng)報(bào)銷比例進(jìn)行補(bǔ)助，最高限額為10萬元。

第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十二條 社會保障卡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)憑證，參保人員使用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以校驗(yàn)。

第三十三條 參保人員經(jīng)備案轉(zhuǎn)院(限金華、杭州、上海三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他協(xié)議化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先個(gè)人自付10%，未經(jīng)備案的先個(gè)人自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先個(gè)人自付20%，未經(jīng)備案的先個(gè)人自付30%后，再按本辦法規(guī)定結(jié)算。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用不予報(bào)銷。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的規(guī)定。乙類藥品個(gè)人自付3%;乙類診療項(xiàng)目自付5%，特殊乙類診療項(xiàng)目自付10%，醫(yī)用材料限額內(nèi)的，進(jìn)口自付20%，其他自付3%。

第三十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的;(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

第三十六條 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償(省里出臺先行支付細(xì)則后執(zhí)行)。

第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行"一站式"即時(shí)結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。

(一)本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算;異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保中心結(jié)算。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人員就醫(yī)費(fèi)用(普通門診費(fèi)用除外)提供"一站式"報(bào)銷服務(wù)。

(三)應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人員直接結(jié)算。

第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確定的標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用:

(一)門診醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目方式付費(fèi)，逐步實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

(二)住院醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行在總額控制下的以服務(wù)單元付費(fèi)、病種付費(fèi)為主，其他付費(fèi)方式為輔，考核浮動補(bǔ)助為補(bǔ)充的綜合性付費(fèi)方式，逐步實(shí)行按病種付費(fèi)為主的綜合性付費(fèi)方式。

第七章 制度銜接

第三十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的，可參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之月起終止。

第四十條 本市戶籍人員中斷職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，兩個(gè)月內(nèi)參保的，從補(bǔ)繳的次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過兩個(gè)月參?；蛑袛嗲坝星焚M(fèi)的，設(shè)立三個(gè)月的等待期。

第四十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員退休時(shí)，未滿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)額，可按轉(zhuǎn)入時(shí)退休人員一次性繳足所缺年限繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)折算為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(不足一月的，按一月計(jì)算)。

第八章 管理與監(jiān)督

第四十二條 市財(cái)政局、人力社保局負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，市審計(jì)局依照國家有關(guān)規(guī)定對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持"以收定支、收支平衡"的原則，納入社會保障基金財(cái)政專戶，分賬(單獨(dú))核算，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用，出現(xiàn)赤字時(shí)由市財(cái)政給予補(bǔ)貼。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，并免征稅費(fèi)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并按規(guī)定向市人力社保局和財(cái)政局報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市人力社保局根據(jù)"統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭"的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

第四十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全分級轉(zhuǎn)診機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記備案制度。

第四十五條 建立健全由政府有關(guān)部門、參保人員、社會團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表組成的醫(yī)療保障社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

第四十六條 用人單位未按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更或未按規(guī)定申報(bào)職工工資收入，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，按規(guī)定予以處理。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店違反管理辦法和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回流失的基金外，還需相應(yīng)支付違約金(違約金納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)，并依照相關(guān)規(guī)定予以處理。

第四十八條 參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保待遇;造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回外并處五倍以下罰款。

第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員玩忽職守，以權(quán)謀私，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回流失的基金外，對責(zé)任人給予行政處分。

第五十條 違反本規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，并觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附 則

第五十一條 本辦法所稱醫(yī)療年度是指每年7月1日至次年6月30日;退休人員是指機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等各類退休人員和按退休辦法辦理的退職人員;工齡是指符合工齡計(jì)算條件的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)。

第五十二條 本辦法所稱基本特殊病種(慢性病)是指:1.慢性腎功能衰竭的透析治療;2.器官移植后的抗排異治療;3.惡性腫瘤;4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;5.再生障礙性貧血;6.重性精神病;7.血友病。

第五十三條 本辦法所稱補(bǔ)充特殊病種(慢性病)是指:1.慢性肺源性心臟病;2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;3.高血壓病伴心、腦、腎并發(fā)癥之一者;4.糖尿病伴心、腎、眼、周圍神經(jīng)并發(fā)癥之一者;5.慢性活動性乙型肝炎;6.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;7.腦血管意外(單純腔隙性腦梗塞除外);8.肝硬化失代償期。

第五十四條 離休人員、建國前老工人、二等乙級以上革命傷殘軍人、離休干部無固定收入配偶(遺孀)、享受勞模待遇人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。

第五十五條 市人力社保局可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，會同市財(cái)政局提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付待遇的調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五十六條 本辦法相應(yīng)的配套政策，由市人力社保局或會同有關(guān)部門另行制定，具體應(yīng)用問題由市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。

第五十七條 本辦法自2014年7月1日起施行，之前我市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn) 。

主要內(nèi)容

□取消職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度

□合并公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企事業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

□普通門診的報(bào)銷待遇、參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院的報(bào)銷政策等均有調(diào)整

●商報(bào)記者林曉燕

本報(bào)訊昨日，記者從市人力社保局獲悉，新修訂的《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡稱《辦法》)從7月1日起正式實(shí)施。

據(jù)了解，新修訂的《辦法》共9章57條，新增了特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)、惡a性腫瘤特殊病種人員目錄外藥品的本地定點(diǎn)醫(yī)院門診報(bào)銷、重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、非義戶籍配偶及子女參保、參保人員允許間斷等9項(xiàng) 內(nèi)容;調(diào)整完善了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診報(bào)銷比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用材料限額內(nèi)的自付比例、最高支付限額，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 的大額醫(yī)療補(bǔ)助、中斷補(bǔ)繳、個(gè)帳劃入、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高限額及轉(zhuǎn)院登記規(guī)范和政策銜接等17項(xiàng)內(nèi)容。

可以說，同原先的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法相比，新修訂的《辦法》具有保障體系更加完善、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更加深入、待遇水平更加合理、醫(yī)保就醫(yī)更加規(guī)范等特色和亮點(diǎn)。

亮點(diǎn)一"1+1"醫(yī)療保障新模式，從制度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的全覆蓋

新修訂的《辦法》，將大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助整合納入到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企事 業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合并建立了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立了重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，最終形成了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的"1+1"醫(yī)療保障新模式。從制度上實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌以及重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)保待遇的全覆蓋，在一定程度上解決了部分"因病致貧"的生活困難人員的醫(yī)療保障問題。

同時(shí)，《辦法》中取消了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，但保留了大額醫(yī)療補(bǔ)助5萬元額度，把職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額從原來的18萬元提高至23萬元，并把歷年結(jié)余的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金劃回到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用。

亮點(diǎn)二城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更深入，允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)間斷并優(yōu)化折算方法

原政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)需連續(xù)繳納，不得中斷，參保人員退休時(shí)其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不足年限的，可由本人以上年度省平均工資100%為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)繳。

新修訂的《辦法》允許參保人員間斷，在退休時(shí)其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不足年限的，由本人以上年度省平均工資80%為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行一次性補(bǔ)繳。

同時(shí)，新修訂的《辦法》還對折算方法進(jìn)行優(yōu)化。原政策規(guī)定連續(xù)繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大 額繳費(fèi)可按年限折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，新政策調(diào)整為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)額，可按規(guī)定折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，使小額繳費(fèi) 也可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，提高了政策銜接的科學(xué)性。

亮點(diǎn)三幅度大范圍廣，調(diào)整普通門診報(bào)銷待遇、住院起付標(biāo)準(zhǔn)等

新修訂的《辦法》對一些報(bào)銷比例、額度的調(diào)整幅度還是挺大的。

★普通門診的報(bào)銷待遇調(diào)整:在門診報(bào)銷比例提高的基礎(chǔ)上，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇:一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100元(含)以下按鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院52%(其中一般診療費(fèi)按70%比例支付)、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18%比例支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額參保人員門診待遇與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致;小額參保人員累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用在100元以上900元(含)以下與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例一致。

★參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的按人員類別設(shè)立統(tǒng)一調(diào)整為按醫(yī)院等級設(shè)立，鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，本地三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元，年度內(nèi)兩次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。

★職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍調(diào)整:增加了惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上目錄外化療藥物和靶向治療藥品費(fèi)用按50%的比例支付;職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院自付10%(未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)除外)，費(fèi)用由基金補(bǔ)助90%調(diào)整為經(jīng)備案的按50%支付;取消臨床用血自費(fèi)部分、醫(yī)療年度內(nèi)第二次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

★參保人員年度內(nèi)最高可享受的報(bào)銷額度調(diào)整:小額參保人員最高限額由8萬元提高至9萬元(含基本特殊病種門診費(fèi)用);大額參保人員最高限額由17萬元提高至18萬元;職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額由18萬元提高至23萬元。同時(shí)，參保人員年度內(nèi)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷額度后患重特大疾病的參保人員，再按對應(yīng)報(bào)銷比例進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，也就是說城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外)所有險(xiǎn)種的合計(jì)最高報(bào)銷限額分別由原來的20萬元、40萬元、55萬元提高至37萬元、60萬元、71萬元。

★外來務(wù)工人員配偶及子女的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整:與參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三年以上人員共同在本市生活的非本市戶籍配偶及子女，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。非本市戶籍參保人員財(cái)政不予補(bǔ)助，由本人全額繳納。

★轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院的報(bào)銷政策調(diào)整:經(jīng)備案轉(zhuǎn)院(限金華、杭州、上海三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他協(xié)議化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人需先自付10%后按規(guī)定報(bào)銷，未經(jīng)備案的個(gè)人先自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人先自付20%，未經(jīng)備案的個(gè)人先自付30%。

亮點(diǎn)四優(yōu)化便民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)就診卡和社會保障卡的"雙卡合一"

據(jù)了解，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，新修訂的《辦法》完善了醫(yī)保經(jīng)辦部門職責(zé)、兩定單位醫(yī)保管理、參保人員就醫(yī)行為監(jiān)管、"一站式"即時(shí)結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)等內(nèi)容。

同時(shí)，為促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)更加便捷，新修訂的《辦法》在便民服務(wù)上進(jìn)行了提升和優(yōu)化，真正做到急參保人員所急。比如，實(shí)行就診卡和社會保障卡的"雙卡合一";職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種由每兩月集中審批一次優(yōu)化為現(xiàn)場審核;取消異地急診住院需加蓋急診章的規(guī)定;延長了轉(zhuǎn)院登記手續(xù)可補(bǔ)辦時(shí)間，由5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦延長至7個(gè) 工作日內(nèi)補(bǔ)辦;增加了外派人員允許辦理探親出差登記、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)行銀行代扣;允許既往連續(xù)三年及以上參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群 眾，因特殊原因未能參保當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦。同時(shí)，允許新入義烏戶籍人員和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷人員及時(shí)參 加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。