雖然現(xiàn)在大家的保險意識越來越強了，仍然有一個問題如芒刺背，讓很多人對保險有若即若離的感覺。

這根“芒刺”就是大家最關(guān)心的“理賠”。買了保險之后，到底能不能賠，很多人心里沒底。

除了對重疾險的理賠將信將疑，似乎大家還在猶豫什么時機買入最劃算。

今天保魚君分享個理賠案例，看完大家應(yīng)該會感到驚喜。

• 沒在條款約定里，竟然也能獲賠20萬！
• 入手重疾險的最佳時機
• 挑選高性價比重疾險，抓住這幾個核心

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沒在條款約定里，竟然也能獲賠了20萬！

2017年6月27日，林先生投保了某保險公司的重疾險，保額20萬。

2018年4月19日，林先生因為前交通動脈瘤破裂，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess2級，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、腦血管造影術(shù)。醫(yī)療費用花了大約15萬元。

林先生就向保險公司申請理賠，但保險公司給拒賠了，理由是：未采用條款規(guī)定的治療手段。

原話是：

“61破裂腦動脈夾閉手術(shù)”指“因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險人已經(jīng)實施了在全麻下進(jìn)行的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)。
腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱骨手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)”。

最后一句的意思是：

林先生的病情，盡管滿足了條款里約定的“因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血”，但采用的治療方式為“腦動脈瘤栓塞手術(shù)”，在條款約定中被明確規(guī)定在了保障范圍之外。

保險公司認(rèn)為，根據(jù)條款的規(guī)定，他們可以不承擔(dān)林先生的理賠款。

但最終的法院判決是林先生勝訴，保險公司仍需要向林先生進(jìn)行賠付。

法院判決書【（2020）粵03民終12077號】中寫道：保險公司應(yīng)在判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向林先生支付保險金20萬元及退回保險費用5697.64元。

法院判決的依據(jù)是根據(jù)銀保監(jiān)會制定的《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定（原二十一條）：

保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符合為理由拒絕給付保險金。

可以看出，法律和法院對消費者有著充分的保護。

重疾險產(chǎn)品的設(shè)計目的就是為了幫助家庭解決因花費巨大的疾病帶來的經(jīng)濟困難，如果本身得的病足夠嚴(yán)重，雖然條款沒有約定，但從目前的司法判決的案例來看，司法會有很大的偏向。

通過上面的案例我們可以知道，條款雖然沒有彈性，但是司法是存在彈性的。類似的案例不止一個，著實給已經(jīng)買了或即將要買重疾險的我們一顆很大的定心丸。

那重疾險什么時候買合適呢？

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入手重疾險的最佳時機

后臺經(jīng)常就有這樣的留言：

現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)，以后可能都用不上，那現(xiàn)在買的重疾險還有用嗎？

重疾險的保費會不會降，我要不要等到最便宜的時候入手呢？

以上兩個問題，除了認(rèn)為現(xiàn)在的重疾險覆蓋不了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，還在猶豫什么時機買入最劃算。

買入時機的想法，就像股票什么時候買進(jìn)，才能賺錢一樣。但要知道，保險和股票有很大區(qū)別，股票賭的是賺錢賠錢的風(fēng)險，保險賭的卻是疾病/意外/身故帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。

我們一個一個來看。

2.1 重疾險能不能覆蓋以后的治療方式

這個問題其實就是，新治療方式條款沒約定的問題。

前文我們提到的《健康保險管理辦法》第二十三條，其實就能很好的回答這個問題了，這條規(guī)定對投保人來說，是非常實用的法律武器。

上文的案例，林先生得的大病，已經(jīng)達(dá)到了保險公司對疾病標(biāo)準(zhǔn)的要求，首先疾病是理賠的基礎(chǔ)。

盡管林先生采用的治療方式不滿足保險條款的約定，但考慮到保險條款中關(guān)于治療方式的限制，存在一定不合理性，已經(jīng)違背了一般的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。最終，林先生獲賠了保險金。

再說以后的醫(yī)學(xué)必定有很大的發(fā)展變化，對某種重大疾病的治療手術(shù)也會更新?lián)Q代，以被保險人投保時的手術(shù)方式限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律，對被保險人來說不合理。

這里就有人疑問了，醫(yī)學(xué)進(jìn)步了，以后很多治療方式根本用不上，現(xiàn)在的大病以后可能就是打一針就能解決的小毛病。

真是那樣的話，那我說，可賺大發(fā)了，打一針沒準(zhǔn)就能賠幾十萬甚至幾百萬的重疾險保險金。

因為《健康保險管理辦法》第二十三條的意思，重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不是完全以保險條款的釋義為準(zhǔn)，而是以通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，不符合醫(yī)療技術(shù)通行標(biāo)準(zhǔn)的條款會被推翻。

所以，現(xiàn)在買了重疾險，也不用擔(dān)心以后的醫(yī)療技術(shù)不在條款約定的范圍內(nèi)。

2.2 重疾險保費會不會降

新定義重疾險上來之后，相比老版產(chǎn)品，新重疾險的價格貴了不少。究其原因，無非是疾病發(fā)生率在提高，也就是我們這些人患大病的風(fēng)險變高了。

還有一個漲價原因是，輕度甲狀腺癌雖然從重疾移到輕癥，但保險公司的成本依然很高。

新定義重疾產(chǎn)品中，輕度的（Ⅰ期）甲狀腺癌不是不賠了，而是按輕癥賠，賠30%保額，那么對輕癥來說發(fā)生率妥妥的增加了。

再說，絕大多數(shù)產(chǎn)品都自帶被保險人輕癥豁免，在賠完高發(fā)的甲狀腺癌輕癥后，后面的保費不用交了，保障還在。如果遇到惡化，不僅賠了輕度甲狀腺癌，還要多賠一次重度甲狀腺癌。

因此，很多保險公司都在叫苦。

那保費什時候會降價？

如果保障相同的條件下，猜測未來降價的可能性不大，除非是壓縮保障來實現(xiàn)降低保費。如果想要等降價，再考慮入手，我認(rèn)為付出的風(fēng)險會超過下降的保費。

裸奔期間的患病風(fēng)險不說，每過一年生日貴的保費，也要比降價便宜的保費要多的多。

如果實在還想等一等，比較建議的方案是：分批購買，不要裸奔?，F(xiàn)在先買一定保額（比如30W），后續(xù)遇到更合適的產(chǎn)品再適當(dāng)增加。

總得來說，買重疾險的最佳時機就是現(xiàn)在。

問題來了，面世的新定義重疾險越來越多，我們該怎么挑選？

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挑選高性價比重疾險，抓住這幾個核心

挑選重疾險，只要抓住核心，把主要保障責(zé)任和次要保障責(zé)任選好了，不被那些無關(guān)痛癢的保障責(zé)任干擾，就能挑選出高性價比的重疾險。

3.1 保額這么買

買保險就是買保額。

一場大病，治療以及康復(fù)周期通常要3-5年。這個時候，醫(yī)療花費不說，再加上康復(fù)費、護理費、誤工損失，花錢如流水，整個家庭急需一筆錢渡過難關(guān)。

所以在配置重疾險時，起碼要能覆蓋患病期間的生活開支。

保魚君的建議是：30萬起步；50萬夠用；100萬的話，能享受康復(fù)期間家庭生活質(zhì)量不受影響。

3.2 特定疾病多次賠

重疾險的核心保障在于，重疾、中癥、輕癥，目前的產(chǎn)品基本全部自帶，也有中癥、輕癥可選的，建議是全部選上。

還有兩個很實用的保障，就是癌癥多次賠、心腦血管多次賠。

癌癥多次賠就是，得了癌癥，理賠了，幾年后癌癥復(fù)發(fā)、持續(xù)或新發(fā)，還能再賠。第一次得癌癥的概率是66.7%，再次的癌癥的概率大概在8.5%左右。

所以，在癌癥二次責(zé)任不貴的情形下（最好不超過保費的20%），建議選上。

心腦血管多次賠就是，得了一次心腦血管疾病之后，同種疾病復(fù)發(fā)；或者之前得的是非心腦血管疾病，第二得了心腦血管疾病，都可以獲賠。

新華2020年理賠年報中顯示，前三大重疾理賠中，心血管疾病和腦血管疾病分別排名第二和第三，其中男性要明顯高于女性。

尤其吸煙喝酒、飲食不規(guī)律的男性，或有家族病史的人群，預(yù)算充足的話一定要選上。

3.3 重疾多次賠

重疾多次賠，就是得了一次重疾以后，再得其他的重疾還能賠。

人的一生，確實有多次得重疾的概率，但是每次重疾都是重病，每次都生存下來，二次三次概率確實有，但并不太高。

一般買到兩次三次也差不多了，再高也沒什么意義。

如果預(yù)算有限的，優(yōu)先考慮癌癥二次賠，因為患癌后再復(fù)發(fā)的情況更為普遍，占到了實際理賠的大頭。