?說到保險(xiǎn)理賠，大家聽到比較多的可能是“這也不賠，那也不賠”，感覺買完保險(xiǎn)，申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠比登天都難！很多人總是說保險(xiǎn)理賠難，對(duì)此你怎么看呢？今天，我們來從一則男子身患尿毒癥，重疾險(xiǎn)理賠被拒賠的保險(xiǎn)案例，來和大家聊聊保險(xiǎn)理賠那些事。

一、案例詳情

2016年5月，河南的彭某通過朋友購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，每年繳納保費(fèi)2750元，總保額50萬元。

兩年后，彭某因身體不適去醫(yī)院接受治療，經(jīng)過兩次住院治療，最終被醫(yī)生診斷為得了尿毒癥，期間連續(xù)透析時(shí)間超過90天，治療費(fèi)用也花了有50多萬。

彭某看著這么高的醫(yī)療費(fèi)用很是著急，告訴家人之前有購買一份重疾險(xiǎn)，讓家人打電話給保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，在保險(xiǎn)公司的要求之下，搜集好了相關(guān)資料，寄了過去，本以為可以很快拿到理賠款，誰知等來了保險(xiǎn)公司的拒賠通知，拒賠的理由是：彭某有既往病史，不在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)，因此不能理賠。

后來，彭某因錯(cuò)過最佳救援時(shí)間而去世，彭某家人一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法院。

在法庭上，保險(xiǎn)公司辯稱，調(diào)查人員對(duì)投保人彭某的醫(yī)療記錄進(jìn)行調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)彭某在死前患有高血壓和多囊腎。而彭某投保前并沒有如實(shí)告知自己之前的既往病史，屬于帶病投保，并且多囊腎屬于遺傳病，不符合重疾險(xiǎn)的保障范圍，因此，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)理賠責(zé)任。

法院審理后認(rèn)為彭某生前所患高血壓等疾病與尿毒癥無直接關(guān)系，不足以導(dǎo)致尿毒癥，且保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)員未向投保人盡到提示告知義務(wù)，因此免責(zé)條款不成立。最終，法院支持了彭某家人的上訴，保險(xiǎn)公司賠付了彭某家屬50萬元的理賠金。

二、案例分析

看完上面的案例，你可能想要問，保險(xiǎn)公司為什么不在投保前對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢，等到理賠的時(shí)候才去調(diào)查呢？

近些年隨著人們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)逐漸提高，各地區(qū)的保單數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢，買保險(xiǎn)的人一年比一年多，若是每個(gè)投保人都要求體檢，無疑會(huì)增加保險(xiǎn)公司的成本，要知道保險(xiǎn)公司是以盈利為目的，為了降低經(jīng)濟(jì)成本，投保的時(shí)候保險(xiǎn)公司并不會(huì)每個(gè)人都會(huì)詳細(xì)調(diào)查，而是采用抽查的形式，最主要的還是要求被保險(xiǎn)人履行誠信原則進(jìn)行投保。

也正是因?yàn)楹芏嗳烁悴磺宄@一點(diǎn)，忽視了投保前的健康告知的重要性，隨便填寫以為成功購買保險(xiǎn)就可以了，導(dǎo)致出險(xiǎn)后理賠很困難，說到理賠難，這也是保險(xiǎn)公司被詬病的一點(diǎn)，有不少人投保前也是出于這方面的顧慮，在購買前猶豫不決，此時(shí)要是聽到某某買了保險(xiǎn)被拒了，就更加不敢購買保險(xiǎn)了，也開始跟風(fēng)說到保險(xiǎn)就是這也不賠，那也不賠，看來大家對(duì)保險(xiǎn)的誤會(huì)還是有些深，小編覺得有必要和大家嘮嗑一下保險(xiǎn)理賠的那些事。

三、保險(xiǎn)理賠難嗎？

有不少朋友自己沒有買過保險(xiǎn)，聽著身邊別人說誰誰買了保險(xiǎn)，理賠的時(shí)候被拒了，就開始說保險(xiǎn)是騙子，誰買誰吃虧，其實(shí)保險(xiǎn)公司拒賠只是個(gè)例，很多時(shí)候是因?yàn)榇蠹覜]弄清楚事情原委，就判定是保險(xiǎn)公司刻意刁難。根據(jù)有關(guān)部門顯示出來的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司大部分獲賠率都達(dá)到了97%以上，也就是說，若有100人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，至少有97人能夠獲得保險(xiǎn)公司的賠償。

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保險(xiǎn)理賠難不難，完全取決于我們是否買對(duì)了保障，以及理賠流程是否符合規(guī)范。前者要求我們對(duì)保險(xiǎn)要有基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，要清楚自己買的是什么保險(xiǎn)，具體保什么，有哪些除外責(zé)任需要特別注意；而后者則要求我們必須按照保險(xiǎn)公司的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)案，向保險(xiǎn)公司提交審核材料并配合工作人員調(diào)查。保險(xiǎn)理賠完全是按照合同來走的，只要滿足理賠條件，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)快速審核進(jìn)行理賠，畢竟理賠時(shí)效也是消費(fèi)者評(píng)估一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)的重要指標(biāo)。

四、哪些原因會(huì)造成理賠困難？

影響保險(xiǎn)公司賠付的因素是錯(cuò)綜復(fù)雜的，但歸納來講，可能是以下幾個(gè)因素：

1、未履行如實(shí)告知義務(wù)

有些人在投保健康險(xiǎn)時(shí)，為了降低保費(fèi)，讓保險(xiǎn)公司順利承保，會(huì)心存僥幸，隱瞞自己的過往病史，這種行為看似聰明，實(shí)則是害了自己。

保險(xiǎn)合同的首要原則就是誠信，這個(gè)“誠信”不僅僅是要求保險(xiǎn)公司對(duì)消費(fèi)者要誠信，也要求消費(fèi)者在投保時(shí)要向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知身體情況。

如果有其中一方違背了誠信的原則，那理賠時(shí)自然也無法要求對(duì)方給予公正的對(duì)待。隱瞞病史保險(xiǎn)公司不僅不會(huì)賠償，還可能不返還保費(fèi)，最終消費(fèi)者得不償失，損害的是自身的利益。

2、等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故

保險(xiǎn)公司之所以設(shè)置等待期也是為了防止有人帶病投保，如果身體有病也可以正常投保最后拿到理賠款的話，對(duì)于那些身體健康的人來說是不公平的，保險(xiǎn)公司肯定不希望那個(gè)此類事情發(fā)生。一般情況下，重大疾病保險(xiǎn)的等待期為90-180天，醫(yī)療險(xiǎn)的等待期為30天，這樣設(shè)置就是為了防止被保險(xiǎn)人帶病投保。

3、造成事故的原因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

比如買的是住院醫(yī)療，看了門診卻向保險(xiǎn)公司要報(bào)銷；買的是重疾險(xiǎn)，骨折住院了想要保險(xiǎn)公司賠償；抑或是猝死了去理賠意外險(xiǎn)等等，以上這些情況明顯事故不屬于責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司當(dāng)然不會(huì)賠。這種屬于事故原因不屬于保險(xiǎn)條款規(guī)定的“保險(xiǎn)責(zé)任”范圍，因此保險(xiǎn)公司不能理賠。

還有一種原因是事故原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款中的“除外責(zé)任”。“除外責(zé)任”即保險(xiǎn)合同規(guī)定的保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任的災(zāi)害事故及其損失范圍，主要是澄清一些可能引起歧義的責(zé)任內(nèi)容，也是為了避免理賠糾紛，出險(xiǎn)事故如果是責(zé)任免除條款中已明確列明不賠付的項(xiàng)目，那保險(xiǎn)公司也是會(huì)拒賠的。

因此消費(fèi)者在投保前一定要看清保險(xiǎn)條款的相關(guān)描述，條款中不清楚的專業(yè)概念、術(shù)語，一定要及時(shí)向?qū)I(yè)人員咨詢，盡量減少因?yàn)槔斫獠坏轿欢l(fā)的糾紛，從而更好地維護(hù)自身利益。

寫在最后

保險(xiǎn)理賠其實(shí)并沒有我們想象的那么難，保險(xiǎn)公司的理賠是按照合同來走的，只要我們出險(xiǎn)的原因在保險(xiǎn)合同承保的范圍內(nèi)，大多數(shù)都是可以獲得理賠的。好啦，今天的分享到此結(jié)束，看完覺得有用，歡迎分享給身邊的親朋好友喲。

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