醫(yī)保是如何報(bào)銷的?醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎樣的?
對(duì)于單位職工來說,社保是必須繳納的。社保包含醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)。然而,很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍并不了解,今天小編就來和大家聊聊醫(yī)保的報(bào)銷范圍,讓大家可以更好地使用醫(yī)保。
一、醫(yī)保是什么?
醫(yī)保根據(jù)人群不同,分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。職工醫(yī)保由企業(yè)和個(gè)人各繳納一定比例,其中職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,一部分劃入個(gè)人賬戶,個(gè)人賬戶資金可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢、自費(fèi)醫(yī)療、掛號(hào)、診查、門診、接種疫苗;也可以到定點(diǎn)藥店購買藥品。一部分用于建立統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)保根據(jù)企業(yè)需要,自行可以選擇繳納一檔或者二檔。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是由個(gè)人繳納部分,其余政府補(bǔ)貼的方式計(jì)入統(tǒng)籌基金,只能是二檔基本醫(yī)療,且沒有個(gè)人賬戶。
二、醫(yī)保報(bào)銷的范圍
1、起付線
醫(yī)療保險(xiǎn)是有起付線的,起付線就是多少錢以上才能報(bào)銷,低于起付線的金額是要全部自己承擔(dān)的。不過這個(gè)起付線受到多個(gè)約束條件的影響,包括不同的醫(yī)院等級(jí),不同的群體,不同的就醫(yī)次數(shù)。
門診看病是0起付線的,但是僅限于社區(qū)醫(yī)院或一級(jí)醫(yī)院,二三級(jí)醫(yī)院是不報(bào)銷的。因此,小病小痛盡可能在定點(diǎn)的統(tǒng)籌醫(yī)院去,不一定要非大醫(yī)院不去。另外,住院的起付線也是醫(yī)院等級(jí)越高就越貴,這也是為了分流設(shè)定的。
2、報(bào)銷限額
有報(bào)銷就肯定有限額,一年最多能夠報(bào)銷多少,醫(yī)保不可能存在無封頂?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
作為一個(gè)普惠性的國民醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保同樣是有限額的。很多重疾或者ICU搶救,很可能幾天時(shí)間就花完了年度限額,那么超出的部分就得自理了。
門診和住院適用于同樣的限額,按照目前的重疾治療花費(fèi),這個(gè)限額確實(shí)是不夠的。因此,二三級(jí)醫(yī)療保障都有必要。如有可能,盡量不要中斷你的社保繳納,2萬和40萬的差額是非常巨大的。推薦閱讀:好醫(yī)保防癌醫(yī)療險(xiǎn)好不好 有什么優(yōu)缺點(diǎn)?
3、醫(yī)保哪些項(xiàng)目是一定自費(fèi)的?
目前的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)際上包括了三大部分:藥品費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)療器材設(shè)施使用費(fèi),那么這三個(gè)部分里面也并是不所有的都能夠報(bào)銷。
簡(jiǎn)單的說,目前全額報(bào)銷的藥品只有450種,需要自付10%的也只有1610種,剩下的全部是多達(dá)19萬種自費(fèi)藥,其中大量有效的進(jìn)口藥、特效藥、靶向藥物都在自費(fèi)藥品之列,甲乙兩種藥品種類只占了藥品總數(shù)的1.07%。
另外,在診療費(fèi)和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)費(fèi)中也是絕大多數(shù)都不在報(bào)銷范圍內(nèi),這也是為什么報(bào)銷額度不低,但是很多人還是走上賣房賣車的道路。
值得注意的是:甲乙兩類藥品的數(shù)量不多,但是基本上覆蓋了絕大部分疾病的常規(guī)需求,應(yīng)付簡(jiǎn)單疾病還是靠譜的。但是對(duì)于重疾來說,需要的是丙類藥品中的特效藥,商業(yè)保險(xiǎn)的必要性在這里特別凸顯出來了。在治療過程中,如果不想自己掏錢,可以和醫(yī)生進(jìn)行溝通,看能否盡可能使用的甲乙類藥品。一些預(yù)防、美容、保健的治療項(xiàng)目,包括不孕不育等治療行為都不在醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi),需要自費(fèi)解決。
4、醫(yī)保哪些部分需要自付?
我們主要的就醫(yī)狀態(tài)分為門診和住院兩種。門診由于金額小,影響不大,加上很多人意愿去二三級(jí)醫(yī)院就醫(yī),這種情況下,就醫(yī)費(fèi)用基本上都是自己承擔(dān)了。我們重點(diǎn)關(guān)注一下住院的報(bào)銷比例,這個(gè)才是影響我們醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。
住院的醫(yī)保報(bào)銷比例主要受到兩個(gè)條件的約束:第一是你購買的是一檔還是二檔的醫(yī)保?一檔醫(yī)保報(bào)銷比例是92%(退休是94%),二檔是90%,因此,這個(gè)區(qū)分下,醫(yī)保目錄內(nèi)還需要自付的比例大致是6%-10%。
第二個(gè)區(qū)分是本地就醫(yī)還是異地就醫(yī)?如果是在本地醫(yī)院住院就醫(yī),那么參照的是第一點(diǎn)的比例。假設(shè)是在異地就醫(yī),那么醫(yī)保的報(bào)銷比例就不是這個(gè)數(shù)字了。辦理了異地定點(diǎn)就醫(yī)備案或轉(zhuǎn)院手續(xù)的,醫(yī)保報(bào)銷比本地降低兩個(gè)百分點(diǎn),也就是88%或90%。如果沒有辦理手續(xù),那么就只能報(bào)銷60%,自付比例高達(dá)40%!!
對(duì)于需要長(zhǎng)期護(hù)理就醫(yī)的特定病種,比如糖尿病高血壓等,建議去申請(qǐng)辦理特定病種資格,這樣可以報(bào)銷60%的門診費(fèi)用,大大減輕經(jīng)濟(jì)壓力;對(duì)于想去外地求醫(yī)的,請(qǐng)切記提前在家辦理好相關(guān)異地就醫(yī)的備案手續(xù),避免生病了卻自己自費(fèi),還要辦理好轉(zhuǎn)診手續(xù),僅此一步將為你節(jié)約大量醫(yī)療支出,具體操作方法去社保局官網(wǎng)查。
結(jié)語
醫(yī)保是國家給國民百姓的一大福利,是醫(yī)療保障的基石。然而,僅僅只有醫(yī)保是不夠的,還要商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充,直有這樣,我們的保障才會(huì)更加全面。好了,關(guān)于醫(yī)保今天就分享到這里,希望對(duì)你有用。
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