通知

中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)指引(試行)》的通知

保監(jiān)消?！?015〕201號(hào)

各保監(jiān)局、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司、各保險(xiǎn)公司:

為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》和《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作的意見》，提高保險(xiǎn)理賠服務(wù)水平，促進(jìn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)簡單、方便、快捷、透明，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，我會(huì)制定了《保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)指引(試行)》(以下簡稱《指引》)。現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)和改進(jìn)保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)是深入治理"理賠難"的重要舉措，各單位要充分認(rèn)識(shí)做好此項(xiàng)工作的重要意義。各保險(xiǎn)公司要高度重視保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)工作，將其納入日常重點(diǎn)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大資源投入，統(tǒng)籌推進(jìn)，不斷改善保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)。各保監(jiān)局要加強(qiáng)理賠服務(wù)督導(dǎo)，適時(shí)督促檢查轄內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，促進(jìn)保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)水平提升，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

二、明確責(zé)任，確保落實(shí)

各保險(xiǎn)公司要認(rèn)真對(duì)照《指引》，研究制定具體落實(shí)方案，明確責(zé)任部門和工作任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)行業(yè)加強(qiáng)小額理賠服務(wù)能力建設(shè)，提升理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。中國保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司要不斷完善信息平臺(tái)建設(shè)，協(xié)助做好保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)監(jiān)測和信息披露工作。各保監(jiān)局要督促轄內(nèi)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實(shí)《指引》的相關(guān)要求，并適時(shí)披露轄內(nèi)各保險(xiǎn)公司小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)。

三、立足長遠(yuǎn)，注重實(shí)效

加強(qiáng)和改進(jìn)保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)是一項(xiàng)長期系統(tǒng)性工作。各單位貫徹落實(shí)《指引》時(shí)要立足長遠(yuǎn)，提前謀篇布局。要結(jié)合工作實(shí)際，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，豐富服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成持續(xù)改進(jìn)理賠服務(wù)質(zhì)量的良性循環(huán)和長效機(jī)制。在《指引》試行過程中，各單位如有問題和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋我會(huì)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局。[1]

中國保監(jiān)會(huì)

2015年10月24日

指引

保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)指引(試行)

第一條 為貫徹落實(shí)《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作的意見》，提高保險(xiǎn)理賠服務(wù)水平，促進(jìn)保險(xiǎn)理賠工作標(biāo)準(zhǔn)化、透明化和信息化，提升保險(xiǎn)業(yè)社會(huì)信譽(yù)和保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度，特制定本指引。

第二條 本指引所稱保險(xiǎn)小額理賠是指消費(fèi)者索賠金額較小、事實(shí)清晰、責(zé)任明確的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)(以下簡稱車險(xiǎn))和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠。

車險(xiǎn)小額理賠是指發(fā)生事故僅涉及車輛損失(不涉及人傷、物損)，事實(shí)清晰、責(zé)任明確，且索賠金額在5000元以下的車險(xiǎn)理賠。

個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實(shí)清晰、責(zé)任明確，且無需調(diào)查的費(fèi)用補(bǔ)償型、定額給付型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠。

第三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立全天候接報(bào)案服務(wù)制度，確保"365天×24小時(shí)"報(bào)案渠道暢通，并在營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)和互聯(lián)網(wǎng)向社會(huì)公示統(tǒng)一報(bào)案電話，提示和引導(dǎo)消費(fèi)者出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案。

第四條 對(duì)車險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司接到報(bào)案時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄報(bào)案信息，提醒報(bào)案人需注意的事項(xiàng)，告知報(bào)案受理結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行查勘調(diào)度，并將報(bào)案號(hào)、理賠人員聯(lián)系方式通過電話、短信、即時(shí)通訊工具等方式告知報(bào)案人。已建立交通事故快賠處理機(jī)制的地區(qū)，應(yīng)引導(dǎo)報(bào)案人按照當(dāng)?shù)乜熨r處理模式處理。保險(xiǎn)公司理賠查勘人員接到調(diào)度指令后，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系報(bào)案人，告知理賠查勘人員的姓名和聯(lián)系方式、核對(duì)報(bào)案信息、確認(rèn)查勘地點(diǎn)，并向報(bào)案人告知索賠事項(xiàng)。

第五條 對(duì)于個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)以電話、短信、即時(shí)通訊工具等方式告知消費(fèi)者索賠事項(xiàng)。

第六條 對(duì)于身患?xì)埣?、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務(wù)窗口提交索賠申請(qǐng)材料的消費(fèi)者，保險(xiǎn)公司應(yīng)推行上門受理等便捷服務(wù)。

第七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在符合風(fēng)險(xiǎn)管控及監(jiān)管要求的前提下，最大限度簡化保險(xiǎn)小額理賠索賠資料，除索賠申請(qǐng)類、身份證明類、責(zé)任認(rèn)定及金額確定證明類和支付信息類材料外，一般不應(yīng)再要求消費(fèi)者提供其他資料。

第八條 在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，保險(xiǎn)公司應(yīng)逐步推行索賠單證電子化，減少紙質(zhì)單證使用。

第九條 對(duì)于車險(xiǎn)小額理賠，按以下要求簡化索賠單證:

(一)合并索賠單證。保險(xiǎn)公司應(yīng)將索賠申請(qǐng)、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)、查勘記錄、損失確認(rèn)和索賠告知等內(nèi)容整合到機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)小額理賠申請(qǐng)書中，推行"多合一"單證。

(二)簡化證件證明。對(duì)于單方事故，消費(fèi)者僅需出示"三證一卡"(行駛證、駕駛證、被保險(xiǎn)人有效身份證明、收款人銀行卡或賬戶)，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行原件驗(yàn)真后拍照留存;對(duì)于非單方事故，消費(fèi)者還需提供責(zé)任認(rèn)定及金額確定證明類材料。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新證件、證明信息采集途徑和方式。

(三)減免維修發(fā)票。車輛損失金額2000元以下的，保險(xiǎn)公司根據(jù)與消費(fèi)者確認(rèn)的損失結(jié)果，可減免汽車維修發(fā)票直接賠付給消費(fèi)者(代領(lǐng)賠款的除外)。超出2000元的，保險(xiǎn)公司可要求消費(fèi)者提交發(fā)票或發(fā)票原件照片。消費(fèi)者如到保險(xiǎn)公司合作的維修企業(yè)維修車輛的，可由保險(xiǎn)公司與維修企業(yè)直接交接發(fā)票，消費(fèi)者不再提供。

(四)減免氣象證明。發(fā)生大面積氣象災(zāi)害，保險(xiǎn)公司理賠時(shí)應(yīng)以氣象部門公布的氣象報(bào)告為準(zhǔn)，不應(yīng)要求消費(fèi)者提供氣象證明。

第十條 個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)小額理賠，按以下要求簡化索賠單證:

(一)合并索賠單證。保險(xiǎn)公司應(yīng)將索賠申請(qǐng)、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)等內(nèi)容整合到理賠申請(qǐng)書中，推行"多合一"單證。

(二)減免索賠單證。保險(xiǎn)公司不應(yīng)要求消費(fèi)者在索賠時(shí)重復(fù)提供已留存并可查詢驗(yàn)證的資料，包括保單正本、保費(fèi)收據(jù)等。

(三)減免意外事故證明。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)小額理賠中，除有公安機(jī)關(guān)等第三方介入的情況外，保險(xiǎn)公司一般不應(yīng)要求消費(fèi)者提供意外事故證明。

第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)多措并舉加快理賠時(shí)效。保險(xiǎn)小額理賠自消費(fèi)者提交索賠申請(qǐng)、交齊索賠資料之日起5個(gè)自然日內(nèi)結(jié)案率不低于80%;保險(xiǎn)公司的平均索賠支付周期不應(yīng)超過5個(gè)自然日。

第十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)準(zhǔn)確記錄和保存與消費(fèi)者信息交互服務(wù)觸點(diǎn)的時(shí)間和內(nèi)容，并將接報(bào)案、立案、索賠資料接收齊全、結(jié)案支付等理賠節(jié)點(diǎn)信息和結(jié)果通過適當(dāng)方式主動(dòng)告知消費(fèi)者。

第十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢通道，確保消費(fèi)者通過營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、電話、互聯(lián)網(wǎng)等渠道查詢包括理賠進(jìn)度、節(jié)點(diǎn)時(shí)間、理算過程、理賠結(jié)果等關(guān)鍵信息。

第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)不同險(xiǎn)種類型的理算特點(diǎn)，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結(jié)果信息告知消費(fèi)者。

第十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加快推進(jìn)理賠系統(tǒng)智能化建設(shè)，根據(jù)理賠風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，逐步提高保險(xiǎn)小額理賠自動(dòng)化處理比例，減少人工處理環(huán)節(jié)，提升理賠處理效率。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、電話、互聯(lián)網(wǎng)等多樣化服務(wù)渠道，主動(dòng)前伸服務(wù)觸點(diǎn)，以滿足不同類型消費(fèi)者服務(wù)需求。

第十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加大資源投入，加強(qiáng)服務(wù)創(chuàng)新，加快新技術(shù)應(yīng)用，大力推進(jìn)O2O服務(wù)模式，完善線上報(bào)案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強(qiáng)線上線下協(xié)同，實(shí)現(xiàn)快速服務(wù)響應(yīng)，提升消費(fèi)者服務(wù)體驗(yàn)。

第十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)體系，主要指標(biāo)為保險(xiǎn)小額理賠五日結(jié)案率、保險(xiǎn)小額理賠平均索賠支付周期、保險(xiǎn)小額理賠獲賠率等。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述服務(wù)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，促進(jìn)保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)水平提升。

第十九條 中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)制定相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送規(guī)則，適時(shí)披露保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)。保險(xiǎn)公司應(yīng)按規(guī)定報(bào)送保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)。

第二十條 保險(xiǎn)公司委托外部機(jī)構(gòu)實(shí)施的保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)參照本指引。

第二十一條 本指引由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋和修訂。

第二十二條 本指引自發(fā)布之日起施行。[1]