?總則

第一條

為加強職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理和就醫(yī)管理，合理利用衛(wèi)生資源，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《洞口縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本暫行辦法。

第二條

本辦法適用于醫(yī)療保險機構、定點醫(yī)療機構、參保單位和參保人。

第三條

參保單位必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一為參保人購買《基本醫(yī)療保險手冊》、《基本醫(yī)療手冊》和IC卡，參保人憑冊、卡就醫(yī)和結算。

第四條

參保單位因職工異動或銀行帳號變更應憑有關證件及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。用人單位在新職工調入l個月內，必須為其辦理好續(xù)保手續(xù)，如有欠繳、漏繳醫(yī)療保險費的r接收單位必須一次性為其補足。

第五條

職工因工作調動、死亡以及用人單位終止勞動關系(解除或終止勞動合同、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職等)時，應由原用人單位繳清當年應該繳納的醫(yī)療保險費，并及時收回職工醫(yī)療保險的有關證件交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉移、保管、注銷等手續(xù)。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原用人單位負責。

個人帳戶管理

第六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應為每個參保人建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱"個人帳戶")，并在每月10日前將上月征繳的醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例及時劃入上月足額繳費單位參保人的個人帳戶。

第七條

個人帳戶的資金歸參保人個人所有，可以結轉使用和繼承，并按《洞口縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》第十條的規(guī)定計息。

第八條

個人帳戶資金使用范圍:

(一)、支付本人在定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療費用;

(二)、支付本人在定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險政策的個人負擔部分;

(三)、支付為參保人本人治病到定點零售藥店購買藥品的費用;

(四)、個人帳戶采用IC卡管理。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應設立個人帳戶IC卡管理系統(tǒng)，參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)或購藥時，可憑IC卡結算費用。參保人在未設立個人帳戶IC卡管理系統(tǒng)的地方就醫(yī)或購藥后，可憑定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的處方和發(fā)票于當年12月持IC卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報，并從個人帳戶中沖減，直至個人帳戶用完為止:

(五)個人帳戶IC卡由參保人妥善保管，若有遺失，應及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構掛失，并補辦有關手續(xù)。否則，由參保人自行負責;

(六)參保人調離基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)時，其個人帳戶資金余額可隨本人轉往調入地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。若轉入地未實行基本醫(yī)療保險制度，其個人帳戶余額可一次性結算給本人;

(七)參保人因與單位解除或終止勞動關系等原因暫時中斷繳納醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應停止將資金劃入個人帳戶，但個人帳戶上的余額可以繼續(xù)使用，IC卡由本人保管，重新參保并繳納醫(yī)療保險費后，IC卡可繼續(xù)使用:

(八)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年至少要向參保人通報一次個人帳戶的使用情況及資金余額，參保單位和參保人有權查詢個人帳戶的資金情況。

第三章就醫(yī)管理

第九條

門診管理

(一)參保人憑《基本醫(yī)療手冊》和《基本醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)療機構就診(急診、出差、探親等特殊情況除外)，不在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用不得從醫(yī)療保險基金中支付。

(二)接診醫(yī)師應仔細核對人、冊、卡，并在《基本醫(yī)療手冊》上詳細記載就診人的有關病史及檢查、診斷和處置情況。

處方必須使用醫(yī)療保險專用處方，憑IC卡按醫(yī)療保險基金管理辦法結算門診費用。

(三)參保人可自主確定在就診醫(yī)院購藥或到定點零售藥店購藥(即處方外配)。若確定到定點零售藥店購藥時，應在處方上加蓋就診醫(yī)院處方外配專用章。

(四)基本醫(yī)療保險政策的門診醫(yī)療費用和處方外配藥品費用，在參保人的個人帳戶中支付或用現(xiàn)金支付。

(五)定點醫(yī)院和定點藥店在沒有實施計算機、IC卡管理之前，參保人的門診費先由本人支付現(xiàn)金，個人帳戶資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構年底統(tǒng)一抄冊到參保單位。

第十條

住院管理

(一)住院治療條件:

1、參保人住院必須符合《邵陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》:

2、其他危重病人(不包括因違法犯罪、自殘、自殺、他人故意傷害、交通事故、醫(yī)療事故及因公傷、職業(yè)病、計劃生育等須治療的人員)。

(二)辦理住院治療手續(xù)程序

符合住院治療條件的參保人應填寫《洞口縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院治療申報審批表》，由定點醫(yī)院接診醫(yī)師填寫病歷摘要經(jīng)定點醫(yī)院的醫(yī)療保險科(室)審查并作出費用預算，加蓋公章并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后，持《住院申報審批表》和《基本醫(yī)療保險手冊》辦理住院手續(xù)。在辦理住院手續(xù)時，先由本人預交根據(jù)政策屬于個人負擔的費用。

(三)、住院治療管理

1、參保人住院治療期間，應自覺維護醫(yī)院的醫(yī)療秩序，嚴格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，主動配合醫(yī)院治療，自覺抵制不正當?shù)尼t(yī)療消費;

2、醫(yī)務人員要樹立良好的醫(yī)風醫(yī)德，嚴格遵守基本醫(yī)醫(yī)療保險規(guī)定，做到合理檢查，合理用藥，合理治療;

3、醫(yī)師在為參保人開具基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予付費用的診療項目及不納入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品時，必須說明其費用需參保人全部自費，并征得參保人同意;在為參保人開具基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目及乙類藥品目錄上的一藥品時，必須先說明其費用分擔情況，并征得參保人同意;

4、參保人的住院處方統(tǒng)一使用《洞口縣醫(yī)療保險專用處方》;

5、醫(yī)院須每月將參保人的住院診療及用藥情況詳細登記在《洞口縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用日記表》上，并告訴參保人或其親屬，由參保人或其親屬簽字認可。否則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不支付費用;

6、參保人出院時帶藥量的控制標準:急性病不超過7天帶藥量;慢性病不超過l 5天帶藥量;特殊病種如結核、糖尿病等須在處方上加以說明，經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)?？?室)批準，以3 0天帶藥量為限;

7、參保人住院期間的醫(yī)療費用中，如原預交金額少于個人負擔比例的參保人應按醫(yī)院的要求及時補交;

8、參保人當年的醫(yī)療費用累計達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額時，可申請大病醫(yī)療互助;

9、定點醫(yī)院要加強對參保人住院治療的管理，努力降低醫(yī)療費用，確保參保人得到良好的治療;

10、勞動行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督檢查:

(1)住院病人是否是參保人本人，是否符合住院治療的條件，審批手續(xù)是否齊全;

(2)住院病在住院期間是否得到了合理的治療:

(3)接診醫(yī)師為住院病人所作的檢查、治療和開具的藥品是否恰當，是否符合《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理實施辦法》和《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》等政策的規(guī)定;

(4)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務設施是否符合湖南省《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務設施支付標準的暫行辦法》的規(guī)定;

(5)醫(yī)院是否將參保人住院期間的醫(yī)療費用按要求逐日及時詳細登記，并告知參保人或其家屬;

(6)醫(yī)院是否有提高醫(yī)療收費標準、增加醫(yī)療收費項目等違反物價部門有關規(guī)定的行為;

(7)醫(yī)院是否有弄虛作假、損害參保人利益、增加醫(yī)療保險基金開支等違反基本醫(yī)療保險政策的行為;

(8)參保人發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店有違反基本醫(yī)療保險政策的行為時，應主動向勞動行政部門投訴，勞動行政部門接到投訴后，應會同有關部門及時核實查處。

(四)出院結算管理，

參保人經(jīng)住院治療后，符合出院條件的，應按規(guī)定及時辦理出院的醫(yī)療費用結算手續(xù)。

1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不支付診療項目、生活服務項目和服務設施的費用，以及不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥品費用，必須全部由住院病人用現(xiàn)金支付，不得進入統(tǒng)籌基金支付范圍，也不得在個人帳戶中支付;

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的診療項目的費用和超標準床位費用以及使用乙類藥品目錄上的藥品所發(fā)生的費用，必須由住院參保人先按政策規(guī)定自負的比例用現(xiàn)金支付部分費用，剩下費用再進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍;

3、在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內，起付標準以下及起付標準以上至最高支付限額以下，按政策規(guī)定應自負的費用，在住院參保人個人帳戶中支付或用現(xiàn)金支付;

4、按政策屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院按規(guī)定辦法結算;

5、以下情況的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支付:

(1)未經(jīng)醫(yī)療保險機構經(jīng)辦批準而擅自住院治療所發(fā)生的費用;

(2)違反基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用;

(3)經(jīng)查實屬弄虛作假的費用;

(4)在接到醫(yī)院出院通知后不及時辦理出院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

第十一條

特殊檢查(治療)管理

(一)特殊檢查是指核磁共振(MRI)、伽瑪照像、CT、ECT彩色超聲診斷儀等檢查和一次檢查費在150元以上的其他檢

查。

(二)特殊治療是指因病情需要，采用特殊方法并發(fā)生高額費用的治療，主要包括器官移植、組織移植、安裝人工器官伽瑪?shù)妒中g、體外碎石、血液透析、血幅等。

(三)參保人接收特殊診療時，應先辦理申報審批手續(xù)。在門診接受特殊診療時，其費用應先自付，并于當季度最后1個月的下旬持經(jīng)批準的《特殊診療申報審批表》、本人《基本醫(yī)療保險手冊》和《基本醫(yī)療手冊》及有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷;在住院期間接受特殊診療時，須經(jīng)科主任簽署意見，由定點醫(yī)院的醫(yī)療保險科(室)審查并做出費用預算，加蓋公章，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后方可進行(急診病人可先檢查、治療，再補辦手續(xù))。參保人應按有關規(guī)定向醫(yī)院交納自負費用，剩下費用進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，

按記帳方式結算。

(四)未經(jīng)批準而自行作特殊診療者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不負責其醫(yī)療費用。

第十二條

轉診、轉院、出差、探親就診管理

(一)縣內轉院治療管理:

采取參保人就診首診負責制。若因首診定點醫(yī)院條件所限或因專科疾病診治需要，可轉縣內其他定點醫(yī)院診療，但需取得原就診醫(yī)院同意，并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。否則，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不支付轉院后的醫(yī)療費用。

(二)轉外地醫(yī)院治療的管理

1、轉診條件:經(jīng)縣內最高級別的定點醫(yī)院會診仍未確診的疑難病診，或因病情嚴重縣內最高級別的醫(yī)院無條件進行檢查搶救的危重病人;

2、轉診程序:符合轉診條件的參保人，先由縣內最高級別的定點醫(yī)院的主診醫(yī)師在轉診申報審批表上提供病歷摘要，提出轉診理由，經(jīng)科主任簽署意見，送醫(yī)院分管業(yè)務的副院長審查同意，并加蓋醫(yī)院公章，報職工醫(yī)療保險主管部門批準。

(三)轉診要求:

1、定點醫(yī)院應嚴格掌握轉診條件，按轉診審批程序進行審批;

2、原則上只轉上級醫(yī)院不轉下級醫(yī)院;

3、轉診醫(yī)院必須是基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院;

4、轉診只能按病情選擇一所醫(yī)院，如需轉第二所醫(yī)院，

必須有第一所醫(yī)院的轉診證明。

5、轉診時間一般不超過20天，超過20天的，應憑轉診醫(yī)院的證明，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意并辦理延診手續(xù)。

(四)轉診醫(yī)療費用報銷辦法:

1、轉外地就診的醫(yī)療費用先由參保人墊付，出院后，在當年內憑《轉診申報審批表》、出院小結、住院病歷復印件或醫(yī)療手冊、住院費用明細清單復印件、就診醫(yī)院有效費用單據(jù)、《基本醫(yī)療保險手冊》等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報醫(yī)療費。

2、轉診醫(yī)療費用采取限額報銷的方法，轉診期間的醫(yī)療費用，最高限額在我縣基本醫(yī)療保險單病種住院治療費用控制指標的1 2 0%以內，或同類病種床日費用指標120%以內，超出部分一律不予報銷。在限額以內的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險有關規(guī)定核報。

3、凡未經(jīng)批準而擅自轉診或自找醫(yī)院、自購藥品的費用一律不予報銷。

(五)勞動行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應加強對轉診審批的監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院有將不符合轉診條件的參保人轉往外地醫(yī)院就診時，勞動行政部門可責令其支付不符合轉診條件的參保人在轉診期內的全部醫(yī)療費用，情節(jié)嚴重者，可取消其定點資格。

(六)出差、探親期間的就醫(yī)管理:

1、參保人經(jīng)批準探親或出公差離開本地時患病就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費、一般急診、留觀醫(yī)療費、可持有效病歷、有效費用單據(jù)、批準外出證明及醫(yī)療保險個人帳戶IC卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報并沖減個人帳戶。

2、參保人員經(jīng)批準休探親假或因公出差離開本地后，原則上住院治療的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予負責。但因突然患病，且病情嚴重，需進行搶救治療時，可到所在地醫(yī)院接受搶救治療，待病情緩解后，即回縣治療。符合住院條件的搶救留觀醫(yī)療費用，可參照本規(guī)定中的"轉診醫(yī)療費用報銷辦法"到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報。

(七)、搶救治療的就醫(yī)管理

1、參保人因突然患病，且病情危重，須進行搶救治療的可以就近在一家公立醫(yī)院(可以是非定點醫(yī)院)接受搶救治療。病情緩解后，須即時轉往定點醫(yī)院治療。

2、符合住院條件的參保人，在定點醫(yī)院搶救時，定點醫(yī)院應在24小時內(節(jié)假日順延)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告。在非定點醫(yī)院搶救時，病人親屬或其所在單位應在24小時內(節(jié)假日順延)向醫(yī)療保險機構報告。

3、搶救參保人因病情需住監(jiān)護病房的，必須嚴格掌握適應癥，并自參保人入住監(jiān)護病房之時起2 4小時內(節(jié)假日順延)報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。病情緩解后，應即時轉入普通病

房。

4、一般急診、留觀費用由參保人個人帳戶支付或用現(xiàn)金支付;符合住院條件的留觀及搶救病人，其發(fā)生的醫(yī)療費用可視同住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金將按政策規(guī)定的比例支付。在非定點醫(yī)院發(fā)生的搶救留觀期間的合理費用，可憑有效病歷、證及單據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報。

5、門診搶救與住院治療不間斷的可做一次性醫(yī)療辦理。

6、未按要求向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告的留觀及搶救費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一律負責。

第十三條

工作或居住在外地職工(含離、退休異地安置的)的就醫(yī)管理

凡在本縣參保但工作或居住在外地的職工(含離退休異地安置人員)，應按照住址(駐地)就近的原則確定一所當?shù)氐尼t(yī)療保險定點醫(yī)療機構為定點就醫(yī)單位，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構認可。就醫(yī)費用先由參保人墊付，按《洞口縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《洞口縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理和就醫(yī)管理暫行辦法》及有關規(guī)定核報。