日照市人民政府通知

日照市人民政府關(guān)于印發(fā)《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》的通知

日政發(fā)〔2011〕43號(hào)

各區(qū)縣人民政府，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、山海天旅游度假區(qū)管委，市政府各部門，各高等院校，市屬各企事業(yè)單位，國家、省屬駐日照各單位:

現(xiàn)將《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

日照市人民政府

二○一一年十二月十四日

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法

第一章總則

第一條 為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員適用本辦法。

第三條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌(以下簡稱"門診統(tǒng)籌")，是指參保人員患基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診病種以外疾病的普通門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。

第四條 門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托基層的原則。

第五條 各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)保證門診統(tǒng)籌工作的全面實(shí)施，并加強(qiáng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，盡快實(shí)現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇。

人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的組織實(shí)施，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，財(cái)政部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌基金的劃撥、財(cái)務(wù)監(jiān)督和管理工作，其他相關(guān)部門按照各自的職責(zé)范圍，共同做好門診統(tǒng)籌工作。

第六條 開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費(fèi)列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第二章基金籌集

第七條 職工和成年居民每人每年80元、未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。

當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余不足或過多時(shí)，通過調(diào)整門診統(tǒng)籌籌集標(biāo)準(zhǔn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入比例等辦法解決。

第八條 以每年截止12月31日繳費(fèi)人數(shù)為準(zhǔn)，參保人員直接納入下年度門診統(tǒng)籌。參保職工欠繳上年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自補(bǔ)繳次月起納入門診統(tǒng)籌。新增參保城鎮(zhèn)居民自繳費(fèi)次月起納入門診統(tǒng)籌;新增參保職工于下年度納入門診統(tǒng)籌。

門診統(tǒng)籌基金于每年1月25日前一次性劃入，新納入門診統(tǒng)籌參保人員所需門診統(tǒng)籌基金于12月20日前一次性補(bǔ)劃。

第三章醫(yī)療待遇

第九條 參保人員在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付，在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

第十條 下列醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)一般診療費(fèi);

(二)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物;

(三)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

第十一條 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的，參保人員每次就診個(gè)人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)50%、門診統(tǒng)籌基金支付50%，未成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)40%、門診統(tǒng)籌基金支付60%;超過600元的醫(yī)療費(fèi)用，全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第四章醫(yī)療管理

第十二條 市人力資源社會(huì)保障部門按照"區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)"的原則，在本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。

各類學(xué)校衛(wèi)生室，已經(jīng)取得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)作為本校參保學(xué)生的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

學(xué)校無醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備定點(diǎn)條件的，可以就近選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，作為本校學(xué)生的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療單位。

第十三條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、信息系統(tǒng)等方面應(yīng)當(dāng)達(dá)到規(guī)定的要求，至少與市內(nèi)一家二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。

第十四條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，共同履行協(xié)議。

第十五條 門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，一年一定，醫(yī)療年度內(nèi)不得變更，期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療年度內(nèi)到自己選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，也可以在首次門診就醫(yī)時(shí)直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

在校學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療年度為每年9月1日至次年8月31日，其他居民和職工為每年1月1日至12月31日。

第十六條 參保人員就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，應(yīng)當(dāng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十七條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簽約的全部參保人員使用自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用不得超過年度醫(yī)療總費(fèi)用的30%。

第十八條 積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，隨著本市分級(jí)醫(yī)療體系的形成，逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，形成合理的就醫(yī)格局。

第十九條 門診統(tǒng)籌基金實(shí)行定額結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取"按人頭付費(fèi)、季度預(yù)撥、年度清算"的方式進(jìn)行結(jié)算。

年度清算時(shí)，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門診費(fèi)用，不超過當(dāng)年度簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的，結(jié)余部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的支出計(jì)劃在10日內(nèi)劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)"社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶"。

第二十條 參保人員經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，不納入本市門診統(tǒng)籌定額結(jié)算范圍，其本人門診統(tǒng)籌籌集金額全部給本人異地門診使用。

第二十一條 建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度，將參保人員就診率、轉(zhuǎn)診率、次均門診費(fèi)用增長率、人均年門診費(fèi)用增長率、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意率調(diào)查等情況納入考核內(nèi)容，根據(jù)年終考核結(jié)果兌付10%質(zhì)量保證金。

第五章基金管理和監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)列賬，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，在未實(shí)施市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支前，暫由各區(qū)縣單獨(dú)核算管理。

第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基金預(yù)算管理，提高基金使用率，門診統(tǒng)籌基金原則上實(shí)行零結(jié)余。

第二十四條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定, 有下列行為之一的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰:

(一)拒絕收治參保病人門診就醫(yī);

(二)不按照本辦法第十條、第十一條、第十六條規(guī)定為參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的;

(三)串通病人偽造病歷資料、串換藥品等非法套取門診統(tǒng)籌基金;

(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第二十五條 參保人員應(yīng)當(dāng)自覺遵守門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的正常診療行為。

參保人員弄虛作假、冒名頂替、偽造證明(單據(jù))等騙取門診醫(yī)療待遇的，應(yīng)當(dāng)追回有關(guān)費(fèi)用，并停止其本醫(yī)療年度內(nèi)的門診統(tǒng)籌待遇。

第六章附則

第二十六條 本辦法實(shí)施后，取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診個(gè)人賬戶。

第二十七條 在校學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)管理，可以根據(jù)所在院校及在校學(xué)生意見，制定本校管理方案，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后進(jìn)行自主管理。

第二十八條 門診統(tǒng)籌籌集標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障部門、市財(cái)政部門共同提出意見報(bào)市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

第二十九條 本辦法自2012年1月1日起施行，有效期5年。