基本簡介

關(guān)于中國"四一三"健康保險模式簡介

誕生與發(fā)展

中國"四一三"健康保險模式原名中國"四一三"醫(yī)保模式(以下簡稱"四一三"模式)，是原江西省九江市體改委副主任(兼任市醫(yī)改辦副主任)，現(xiàn)江西九江四一三醫(yī)保研究中心主任、科技部國家軟科學(xué)四一三醫(yī)保幫困課題組組長熊茂友，于1997年根據(jù)中國是個發(fā)展中國家，政府、用人單位和個人的經(jīng)濟(jì)條件非常有限的國情，在客觀總結(jié)國務(wù)院"兩江"(即江西九江、江蘇鎮(zhèn)江)醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗、教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，吸取國內(nèi)外多種醫(yī)保模式優(yōu)點(diǎn)而設(shè)計的一種能低成本運(yùn)行，并能讓醫(yī)、藥、患、保、企業(yè)和政府多方受益的醫(yī)療保險管理新模式。為了方便"四一三"模式的研究，1999年9月9日成立了中國第一家民間醫(yī)保研究機(jī)構(gòu)---江西九江四一三醫(yī)保研究中心。"四一三"模式經(jīng)當(dāng)?shù)馗骷壍胤娇萍己蜕缈乒芾聿块T立項研究，最后經(jīng)國家科技部立項進(jìn)行可行性研究，于2003年通過了由衛(wèi)生部、勞動和社會保障、國務(wù)院體改辦、國務(wù)院發(fā)展研究中心等國家相關(guān)部門的全國著名專家組成的專家評審小組的成果鑒定(科技部成果評審證書號:國科軟字[2003]003號)。由于該模式的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)療保險范疇，所以后更名為中國"四一三"健康保險模式。2003年12月，熊茂友還在武漢大學(xué)提出了中國"四一三"健康保障創(chuàng)新理論體系，此后還在中國人民大學(xué)和中改院分別舉辦的國際學(xué)術(shù)會議上提出了創(chuàng)建中國四一三平民醫(yī)院集團(tuán)理論和操作方法，以及中國"四一三"醫(yī)改理論(即解決百姓看病貴、看病難三大基本理論)。

主要作法與作用

1、四定

定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定醫(yī)保水平和質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。也就是說，將一個城市或地區(qū)所有參保人的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院。如果定點(diǎn)醫(yī)院條件有限，患者需要轉(zhuǎn)其它條件更好的醫(yī)院治療，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定支付。該作法的作用:通過變醫(yī)院自己"點(diǎn)菜"別人"買單"為醫(yī)院自己"點(diǎn)菜"自己"買單"后，一是充分調(diào)動醫(yī)院加強(qiáng)管理的積極性，嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，提高醫(yī)療效果，從而大幅度降低醫(yī)療成本，減輕百姓參保和看病負(fù)擔(dān);二是充分調(diào)動醫(yī)院做好預(yù)防保健工作的積極性，讓百姓少生病，從而在少花醫(yī)院錢的同時也少花政府、單位和患者的錢;三是恢復(fù)醫(yī)藥市場正常的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，讓醫(yī)院和醫(yī)藥生產(chǎn)、流動企業(yè)在公平競爭中得到健康發(fā)展。

2、一自由

允許每位參保人有定期(一般每年一次)選擇一家自己相對滿意的綜合性醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)的自由，任何組織和個人不得干涉。該作法的作用:一是能促使醫(yī)院在自覺控制浪費(fèi)的同時也注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;二是能加速醫(yī)院集團(tuán)的建立和發(fā)展，把醫(yī)院做大做強(qiáng)。因為參保人自然更愿意在有眾多成員醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，看病更加方便的醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)。在醫(yī)保廣覆蓋，甚至全覆蓋的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)院的生死存亡，醫(yī)院要想生存和發(fā)展就必須盡快將自己做強(qiáng)做大。

3、三方付費(fèi)

參保患者就診，由定點(diǎn)醫(yī)院、患者本人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府三方共同支付費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)院出大頭、患者本人出小頭、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府支付特殊費(fèi)用(特殊費(fèi)用為因大的傳染病或自然災(zāi)害導(dǎo)致參保人群體致病致傷定點(diǎn)醫(yī)院無力承擔(dān)的費(fèi)用)。該作法的作用:要讓參保患者在看得起病的同時也要有費(fèi)用意識，也要讓定點(diǎn)醫(yī)院在有費(fèi)用意識的同時又不至于因無法抗拒的外部原因?qū)⑨t(yī)院壓垮。

以上"四定、一自由、三方付費(fèi)"作法簡稱為"四一三"健康保險模式。

4、實行"四字"

一大:把醫(yī)院做強(qiáng)的同時做大;二小:盡量縮小參?；颊咦载?fù)費(fèi)用比例、縮小自費(fèi)藥品目錄范圍;五多:鼓勵多種不同人群參保、多種不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平、多種籌資方式、有更多非公立醫(yī)院參與競爭、在有效控制醫(yī)保費(fèi)用浪費(fèi)的同時爭取政府對醫(yī)院更多的支持和幫助;一少:鼓勵醫(yī)院做好預(yù)防保健工作讓參保人少生病。該措施的作用:要讓"四一三"模式機(jī)制更加到位(在"四一三"模式機(jī)制的作用下，又能更順利實施"四字"配套措施)。

以上四條缺一不可。

"四一三"模式的作用歸納起來為兩條:一是通過讓醫(yī)院自己"點(diǎn)菜"自己"買單"，最大限度控制資源浪費(fèi)和流失，大幅度降低醫(yī)療成本，為解決百姓看病貴創(chuàng)造更有利條件;二是通過加速醫(yī)院集團(tuán)的建立和發(fā)展，讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為"一家人"，從而加速醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效、合理流動，盤活現(xiàn)有大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為解決群眾看病難創(chuàng)造更有利條件。

這里需要特別說明的是:"四一三"模式絕不能與簡單的按人頭付費(fèi)結(jié)算方式等同起來，"四一三"模式是一項更加科學(xué)、更加全面、也更為復(fù)雜的系統(tǒng)工程。所以，如果要采用"四一三"模式，就必須要有科學(xué)的操作方法與步驟，也只有這樣才能與我國現(xiàn)有的醫(yī)保管理制度順利對接，并平穩(wěn)過渡。

主要特點(diǎn)

1、研究的時間長

"四一三"模式從1997年開始研究，1998年論文開始公開發(fā)表，到中國改革基金會最初立項研究，到當(dāng)?shù)厥?、省和國家科技等有關(guān)部門先后立項研究，2003年通過科技部成果評審鑒定，同年提出中國"四一三"健康保障理論體系，2005年提出中國"四一三"醫(yī)改理論(也可稱"四一三"健康保障理論)，再到2006年12月公開發(fā)布中國第一份國家醫(yī)改建議方案---《"四一三"醫(yī)改方案》，已有整整十年的歷史。

2、發(fā)表的論文多

從1998年第一篇《我國醫(yī)改模式研究》論文公開發(fā)表，以后圍繞完善、宣傳、應(yīng)用"四一三"模式及其理論，先后發(fā)表了一百多篇文章。這些文章內(nèi)容涉及整個"三醫(yī)"(即醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥)改革的方方面面，其中最有影響的是:《我國醫(yī)療保險制度改革的難點(diǎn)與對策研究》、《"登上健康快車"與"四一三"醫(yī)保模式 ---我國預(yù)防保健工作的難點(diǎn)與對策研究》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與"四一三"醫(yī)保模式 ---社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的難點(diǎn)與對策研究》、《控制藥價虛高與"四一三"醫(yī)保模式 ---我國藥價虛高控制難的原因與對策研究》、《制藥企業(yè)發(fā)展與"四一三"醫(yī)保模式---我國制藥企業(yè)發(fā)展的難點(diǎn)與對策研究》、《讓"四一三"醫(yī)保模式幫助藥品恢復(fù)正常的市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律 ---揭開藥品這一特殊商品神秘的面紗》、《關(guān)于解決老百姓看病貴、看病難的總體思路》、《解決群眾看病貴、看病難的原因與對策研究》、《創(chuàng)建中國醫(yī)改模式的基本思路》等。"四一三"模式及其理論論文分別刊登在《中國社會保險》、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》、《中國衛(wèi)生資源》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國改革》、《中國勞動》、《中國財政》、《中國醫(yī)院院長》、《中國醫(yī)療前沿》、《現(xiàn)代醫(yī)療保險》等數(shù)十種全國知名專業(yè)刊物上，也有不少文章是在一些知名的專業(yè)網(wǎng)站上發(fā)布(可在互聯(lián)網(wǎng)上用"四一三"健康保險模式等相關(guān)詞搜索)。

3、專家多

對"四一三"模式及其理論的研究，十年來，除得到了不少政府官員和業(yè)內(nèi)朋友的支持和幫助外，還得到眾多全國著名，甚至國際上有影響的專家的支持和幫助，這些專家是(按姓氏筆劃排列):烏日圖(原勞動和社會保障部醫(yī)保司司長、現(xiàn)全國人大常委，對醫(yī)療保險有深入的研究)，王保真(中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究所所長、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保險專家)，石小敏(中國體改研究會副會長兼秘書長、公共政策研究中心理事長、經(jīng)濟(jì)學(xué)家)，關(guān)志強(qiáng)(勞動和社會保障部社會保險研究所醫(yī)療保險室主任、醫(yī)療保險政策研究專家)，孫塑倫(國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司司長、教授、中醫(yī)專家)，楊啟先(原中國改革研究會副會長、經(jīng)濟(jì)學(xué)家)，宋曉梧(原國家發(fā)改委黨組成員、國家宏觀研究院院長、現(xiàn)國務(wù)院振興東北辦副主任、社會保障和勞動經(jīng)濟(jì)專家)，張化本(九三學(xué)社中央委員會參政議政部部長、全國人大代表、對醫(yī)療衛(wèi)生有深入的研究)，遲福林(中改院執(zhí)行院長、中國體改研究會副會長、北京大學(xué)客座教授),余暉(中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究中心主任、國務(wù)院行政審批改革領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢組成員、國家發(fā)改委政府價格工作專家咨詢委員會委員，經(jīng)濟(jì)學(xué)專家)，周壽祺(原中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療保險分會城市醫(yī)保協(xié)作會秘書長、醫(yī)療保險專家)，鄭功成(中國人民大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,全國人大常委、社會保障和保險學(xué)專家)，賈康(財政部財政科學(xué)研究所所長、中國財政學(xué)會副會長兼秘書長、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士)，賈謙(科技部中國科技信息研究所研究員、中醫(yī)發(fā)展戰(zhàn)略研究課題組組長、軟科學(xué)研究專家)，葛延風(fēng)(國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部副部長、社會政策研究專家)，蔡仁華(中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療保險分會主任、原衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長、醫(yī)療保險和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生事業(yè)管理專家)，樊綱(中國改革基金會秘書長、國民經(jīng)濟(jì)研究所所長、經(jīng)濟(jì)學(xué)家)等。尤其是還得到全國人大常委會副委員長韓啟德(中科院院士、九三學(xué)社中央委員會主席、中國科協(xié)主席、著名醫(yī)學(xué)專家)的關(guān)心和支持。

4、全國的影響大。

對"四一三"模式及其理論進(jìn)行報道的，有中央電視臺和某些地方電視臺和廣播電臺，有人民日報、經(jīng)濟(jì)日報、光明日報、新華社經(jīng)濟(jì)參考報、中國改革報、中國勞動保障報、健康報、中國保險報、21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道、新聞周刊、中國財經(jīng)報、第一財經(jīng)日報、中國醫(yī)藥報、醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報等，還有新華網(wǎng)、人民網(wǎng)、中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)、新浪網(wǎng)、中新網(wǎng)、光明網(wǎng)、中國保險網(wǎng)、中青網(wǎng)等。如果還是包括中小網(wǎng)站，全國有數(shù)以千計的媒體對"四一三"模式及其理論作了報道;從有關(guān)網(wǎng)站獲取信息，閱讀"四一三"模式及其理論資料的，除了國內(nèi)(包括香港、臺灣)的廣大的讀者外，還有美國、英國、日本、法國等國家眾多的讀者;有些全國知名大學(xué)相關(guān)專業(yè)的教授帶領(lǐng)助手和學(xué)生專程登門考察和咨詢;有些大學(xué)和學(xué)術(shù)組織邀請聯(lián)合舉辦學(xué)術(shù)研討會;有些地方政府及其相關(guān)部門還邀請前往考察和指導(dǎo);還有大量的讀者打電話和發(fā)電子郵件對"四一三"模式及其理論的研究表示鼓勵和支持。

5、應(yīng)用的效果好。

"四一三"模式經(jīng)在有些城市試點(diǎn)和應(yīng)用后，一是定點(diǎn)醫(yī)院的內(nèi)部管理更加嚴(yán)格和規(guī)范。如對濫開藥、濫檢查控制更嚴(yán)，人證不符等騙?，F(xiàn)象基本絕跡，低效高價的所謂新藥明顯減少，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督藥品回扣的自覺性增強(qiáng)，醫(yī)院更注重醫(yī)療效果。二是醫(yī)保費(fèi)用的過快增長得到了最有效地控制。在醫(yī)保水平不變的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用降幅高達(dá)53%(有的城市門診費(fèi)用下降70%多)。三是參保人的醫(yī)保質(zhì)量得到了保障。由過去平均每年醫(yī)療質(zhì)量投訴百余人降為零投訴。四是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了健康發(fā)展。五是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系大為改善。

6、探索的問題多。

"四一三"模式是個新生事物，如何更好地與當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況結(jié)合起來?如何與我國現(xiàn)有醫(yī)保管理制度實現(xiàn)順利對接和平穩(wěn)過渡等具體操作細(xì)節(jié)需要在實踐中不斷探索和完善。

應(yīng)用前景

"四一三"模式及其理論，如果能通過在更大范圍內(nèi)應(yīng)用和實踐，進(jìn)一步加以完善，作為一種管理方法，可以為一個城市和地區(qū)乃至一個國家的醫(yī)療保險工作(包括中國城鎮(zhèn)從業(yè)人員和非從業(yè)人員、農(nóng)村合作醫(yī)療)保駕護(hù)航;作為一種理論(即解決百姓看病貴、看病難三大基本理論)，可以指導(dǎo)一個城市和地區(qū)乃至一個國家走出醫(yī)改怪圈;若能成為一種國家醫(yī)改方案，可促進(jìn)該國"三醫(yī)"(即醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥)改革的良性循環(huán)。