修訂信息

珠海市社會保險反欺詐辦法

(2006年1月6日珠海市人民政府令第51號發(fā)布，2015年12月23日珠海市人民政府八屆70次常務會議修訂通過)

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范社會保險反欺詐工作，糾正和查處社會保險欺詐行為，保障社會保險基金安全，維護參保人的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會保險反欺詐工作。

第三條 本辦法所稱社會保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇或者社會保險管理服務過程中，虛構事實、隱瞞真相的行為。

本辦法所稱社會保險反欺詐，是指社會保險行政主管部門和有關行政管理部門依法對社會保險欺詐行為進行防范和查處。

本辦法所稱社會保險反欺詐工作部門，是指社會保險行政主管部門和有關行政管理部門。

本辦法所稱社會保險反欺詐工作人員，是指社會保險反欺詐工作部門具備行政執(zhí)法資格的工作人員。

第四條 市社會保險行政主管部門是全市社會保險反欺詐工作的主管部門。

公安、民政、工商、稅務、衛(wèi)生、財政、食藥監(jiān)、銀監(jiān)、保監(jiān)、物價等主管部門在各自職責范圍內(nèi)，協(xié)助做好社會保險反欺詐工作。

第五條 社會保險反欺詐工作堅持預防與查處相結合，遵循客觀、公正、合法、誠信、高效的原則。

第六條 市社會保險行政主管部門應當建立健全社會保險信用記錄制度，將社會保險反欺詐工作中產(chǎn)生的信息及時納入信用信息共享平臺。

第七條 社會保險反欺詐工作所需經(jīng)費列入同級財政預算。

第八條 任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為進行監(jiān)督舉報。對舉報屬實，為查處重大違反社會保險法律、法規(guī)或者規(guī)章的行為提供主要線索和證據(jù)的舉報人，給予獎勵。

獎勵的具體標準由市社會保險行政主管部門會同市財政部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況另行制定。

第二章 欺詐行為

第九條 社會保險費征繳環(huán)節(jié)過程中有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)偽造或者變造社會保險登記材料的。

(二)謊報或者瞞報用工情況、繳費工資或者其他資料的。

(三)偽造、變造或者故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料的。

(四)以偽造、變造工資報表等證明材料的方式虛構勞動關系，提供虛假證明材料、鑒定意見或者其他虛構社會保險參保條件，參加社會保險或者享受社會保險待遇的。

第十條 養(yǎng)老保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)偽造或者變造年齡、工齡、特殊工種資料、就醫(yī)資料等，提前領取養(yǎng)老保險待遇或者增加視同繳費年限的。

(二)偽造、變造檔案，出具虛假材料，謊報、隱瞞個人及單位信息或者冒用他人身份等，領取養(yǎng)老保險待遇或者導致基金支出的。

(三)隱瞞死亡或者服刑等喪失待遇資格，并領取養(yǎng)老保險待遇的。

第十一條 醫(yī)療、生育保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)將身份證明、社會保障卡轉借他人就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結算的。

(二)偽造、冒用他人身份證明或者社會保障卡就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結算的。

(三)隱瞞、編造病史，偽造、變造就醫(yī)資料、票據(jù)，或者使用虛假就醫(yī)資料、票據(jù)等，享受醫(yī)療、生育保險待遇或者導致基金支出的。

第十二條 工傷保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)謊報工傷事故發(fā)生人員、時間、地點、經(jīng)過、原因，偽造或者變造證明材料，影響工傷認定或者勞動能力鑒定的。

(二)隱瞞、編造病史或者偽造、變造就醫(yī)資料、票據(jù)等，虛構工傷保險待遇和費用支出條件，享受工傷保險待遇或者導致基金支出的。

(三)隱瞞喪失享受工傷保險待遇條件，享受工傷保險待遇或者導致基金支出的。

(四)冒用工傷人員身份就醫(yī)、配置輔助器具的。

第十三條 失業(yè)保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)偽造或者變造相關證明材料，享受失業(yè)保險待遇或者導致基金支出的。

(二)隱瞞喪失享受失業(yè)保險待遇條件，享受失業(yè)保險待遇或者導致基金支出的。

第十四條 醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構及其工作人員有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)提供虛假疾病診斷證明、病歷、報告、處方或者醫(yī)療費票據(jù)等資料憑證的。

(二)轉借或者借用醫(yī)療保險服務終端進行醫(yī)療保險基金結算的。

(三)代社會保險服務機構進行醫(yī)療、工傷或者生育保險基金結算的。

(四)明知或者誘導非參保人冒名就醫(yī)、配置輔助器具等，并以參保人名義結算的。

(五)向參保人提供不必要、不合理的醫(yī)療服務的。

(六)協(xié)助參保人或者收集參保人社會保險信息虛構就醫(yī)資料、票據(jù)等，騙取醫(yī)療、工傷或者生育保險基金的。

(七)將應當由參保人自費的項目串換成由統(tǒng)籌基金支付的。

(八)不執(zhí)行衛(wèi)生、藥品、物價等相關法律法規(guī)的規(guī)定，造成醫(yī)療、工傷或者生育保險基金損失的。

第三章 工作職責

第十五條 社會保險行政主管部門履行下列反欺詐職責:

(一)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)查處社會保險重大欺詐案件。

(三)獎勵舉報人。

(四)社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他反欺詐職責。

第十六條 勞動保障監(jiān)察機構履行下列反欺詐職責:

(一)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)調查和處理社會保險欺詐行為。

(三)移交應當由其他行政管理部門處理的欺詐案件。

第十七條 社會保險經(jīng)辦機構履行下列反欺詐職責:

(一)接受社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構簽訂服務協(xié)議，并依法進行管理。

(三)對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行核查。

(四)對涉嫌欺詐的案件，移交社會保險行政主管部門。

第十八條 社會保險費征收機構履行下列反欺詐職責:

(一)受理社會保險費征繳環(huán)節(jié)中社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)核定用人單位和個人社會保險費的繳費基數(shù)、繳費人數(shù)等項目。

(三)對用人單位未按規(guī)定參保、申報、繳納社會保險費的情況進行稽核。

(四)向社會保險行政主管部門定期或者專項提供與社會保險反欺詐相關的數(shù)據(jù)和資料。

第十九條 公安機關應當將個人出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等信息，與社會保險經(jīng)辦機構、社會保險費征收機構共享。

第二十條 工商、民政和機構編制等主管部門應當及時將用人單位的成立、終止情況上傳珠海市商事主體登記許可及信用信息公示平臺，并予以公示。

殯葬管理部門每月向社會保險經(jīng)辦機構提供死亡人員名單和身份證號等信息;鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處社會保障事務所每月向社會保險經(jīng)辦機構報送喪失領取社會保險待遇條件的參保人信息，居民委員會、村集體經(jīng)濟組織、醫(yī)療機構應當給予協(xié)助。

第二十一條 社保、衛(wèi)生、財政、審計等主管部門和社會保險經(jīng)辦機構、社會保險費征收機構對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴，應當依法處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的，應當在五個工作日內(nèi)移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。

第二十二條 社會保險反欺詐工作部門對涉嫌欺詐案件，應當依法立案查處。

第二十三條 社會保險反欺詐工作部門對涉嫌欺詐案件，應當自立案之日起六十個工作日內(nèi)辦結。情況復雜的，經(jīng)社會保險反欺詐工作部門負責人批準可延長三十個工作日。

為查明事實進行鑒定、審計的時間，不計入前款規(guī)定的辦案期限。

第二十四條 社會保險反欺詐工作部門實施調查、檢查時，被調查、檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕或者謊報、瞞報。

第二十五條 社會保險反欺詐工作部門履行職責時，可以依法采取下列措施:

(一)進入有關場所以明查或者暗訪的形式進行調查、檢查。

(二)記錄、照相、錄音、錄像或者查閱、復制有關資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。

(三)詢問與調查、檢查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關證明材料。

(四)對隱匿、偽造、變造或者毀棄有關文件資料、財務賬表等行為予以制止并責令改正。

(五)委托第三方進行調查和專項審計。

(六)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他措施。

第二十六條 社會保險反欺詐工作部門調查后認為需要移交其他政府職能部門處理的案件，應當按照有關規(guī)定及時移交。

涉嫌犯罪的案件應當依法移交公安機關處理。

第四章 防范制度

第二十七條 社保、發(fā)改、公安、民政、工商、稅務、衛(wèi)生、財政、食藥監(jiān)、銀監(jiān)、保監(jiān)等主管部門應當就社會保險相關業(yè)務數(shù)據(jù)實現(xiàn)資源共享。

第二十八條 社會保險費征收機構、社會保險經(jīng)辦機構、社會保險基金財政專戶管理機構、社會保險服務機構應當建立健全內(nèi)部監(jiān)控制度，防范社會保險欺詐風險。

第二十九條 社會保險費征收機構、社會保險經(jīng)辦機構、社會保險基金財政專戶管理機構、社會保險基金開戶銀行、社會保險服務機構應當將上月的社會保險管理的相關數(shù)據(jù)，按期傳送至社會保險行政主管部門社保基金監(jiān)督信息系統(tǒng)。

社會保險經(jīng)辦機構在與社會保險服務機構簽訂定點服務協(xié)議時，應當約定社會保險服務機構定期向社會保險經(jīng)辦機構報送與社會保險基金相關的藥品、診療項目以及醫(yī)用材料管理，財務管理，醫(yī)保醫(yī)生管理等信息資料。

社會保險反欺詐工作部門對異常數(shù)據(jù)應當及時跟蹤、分析和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場檢查或者立案調查。

各部門、機構應當及時將涉及社會保險欺詐的舉報投訴和處理、處罰等情況向社會保險行政主管部門通報。

第三十條 社會保險經(jīng)辦機構應當定期向社會公布參加社會保險情況以及社會保險基金收入、支出、結余和收益情況;依法公開社會保險辦事指南和業(yè)務規(guī)程等信息。

用人單位應當每年向本單位職工公布本單位全年社會保險費繳納情況。

第三十一條 參保人喪失領取社會保險待遇條件的，參保人或者其近親屬應當在三十日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構報送參保人變動信息。

第三十二條 社會保險行政主管部門應當建立社會保險誠信檔案，對失信行為進行記錄、提示，并作為不良信用信息納入珠海市公共信用信息管理系統(tǒng)。

相關部門應當定期向社會公布社會保險違規(guī)違紀典型案件的處理情況。

第五章 法律責任

第三十三條 用人單位或者個人有本辦法第九條第一項、第二項、第三項所列行為之一的，由社會保險行政主管部門責令改正，逾期不改正的，由有關行政部門對用人單位處應繳社會保險數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，并可視其違法情節(jié)對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予一千元以上二萬元以下的罰款。

第三十四條 用人單位或者個人有本辦法第九條第四項、第十條至第十四條所列行為之一的，由社會保險行政主管部門、社會保險費征收部門或者社會保險經(jīng)辦機構責令改正，并作出如下處理:

(一)對于騙取社會保險參保資格的，由社會保險經(jīng)辦機構取消其非法獲得的參保資格，終止其社會保險關系，并由社會保險費征收機構協(xié)助清退其社會保險參保資格。

(二)對于騙取社會保險待遇資格的，由社會保險經(jīng)辦機構取消其非法獲得的社會保險待遇資格，責令其退回騙取的社會保險金。

(三)對于有欺詐行為但未造成社會保險基金損失的，可視其情節(jié)輕重對單位處以三萬元以下的罰款，對個人處以一百元的罰款。

(四)對于騙取社會保險待遇或者基金支出的，由社會保險行政主管部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;拒不退回或者繳納罰款的，可向人民法院申請強制執(zhí)行;涉嫌犯罪的，依法移交司法機關處理。

(五)屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政主管部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;對于被取消社會保險服務資格的服務機構和醫(yī)務人員，由社會保險經(jīng)辦機構向社會公告。

第三十五條 社會保險行政主管部門和其他有關部門及其工作人員有下列行為之一的，由監(jiān)察部門責令改正，并依照相關規(guī)定給予處分;給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任:

(一)不依法履行職責，嚴重影響社會保險反欺詐查處工作的。

(二)濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的。

(三)泄露在履行職責過程中知悉的被查處單位和個人的相關信息或者隱私的。

(四)泄露舉報信息，影響查處工作正常開展或者致使舉報人受到打擊報復的。

(五)未執(zhí)行回避制度，致使查處工作有失公正的。

第三十六條 用人單位和個人有下列行為之一的，由社會保險行政主管部門責令改正，處以二千元以上二萬元以下的罰款:

(一)無理抗拒、阻撓、妨礙反欺詐工作人員調查的。

(二)拒絕、拖延提供與欺詐事項有關資料的。

(三)出具偽證或者隱匿、毀滅證據(jù)的。

第三十七條 用人單位非因法定事由，對舉報、投訴人員予以辭退或者解除勞動合同的，由社會保險行政部門責令改正;打擊報復、誣告陷害舉報、投訴人員及其親屬，構成違反治安管理規(guī)定行為的，由公安機關依法予以處罰。

第六章 附 則

第三十八條 本辦法自2016年3月1日起施行。